事務長 係 国民健康保険被保険者 資格喪失届 被保険者証の 記 号・番 号 番 号 記号 井 薬 資格喪失日 平成 年 月 日 （フ リ ガ ナ） ☐事業主組合員 ☐左の家族 □従業員組合員 □左の家族 組合員氏名 印 （フ リ ガ ナ） TEL( ) 〒 自宅住所 （フ リ ガ ナ） 性別 組合員との 続 柄 1 男・女 本 人 ・ 家族（ ） 2 3 資 格 喪 失 者 氏 名 生 年 月 日 昭 ・ 平 ・ ・ 男・女 昭 ・ 平 ・ ・ 男・女 昭 ・ 平 ・ ・ 4 男・女 昭 ・ 平 ・ ・ 5 男・女 昭 ・ 平 ・ ・ ＊資格喪失事由 ＊番号を選び資格喪失事由欄へ記入して下さい。 １、社会保険加入 ２、国民健康保険加入 ３、死亡 ４、その他 ＜事業所名＞ 〒 ＜事業所住所＞ ＜事業主組合員＞ 印 上記の通り関係書類を添えて申請します。 平成 年 月 日 福井県薬剤師国民健康保険組合理事長殿 《添付書類》 被保険者証 台帳 台帳 異動簿 １、当組合健康保険証の返却 《必須》 ２、新加入保険証の写し（注1） 【（注1） 原則、扶養家族の異動手続きにおいては、加入日確認の為、必須になります。】 ただし、本人（事業主、従業員）については、現時点で不可能な場合、後日、個別 に事務局まで郵送又はＦＡＸにて必ずご報告願います。
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