※ 締切：8月5日まで FAX送信先：0436-74-5609 帝京平成大学 学生支援係 2016年 サッカークリニック参加申込書兼承諾書 サッカークリニック参加申込書兼承諾書 私は、帝京平成大学ホームページ等や大学で刊行する各種広報ツール、一般の雑誌やホームページに記載するために、私の写真を使用することを承諾 し、サッカークリニックの参加を希望します。 午前の部 (周辺地域の小学生対象) 申込日：平成２８年 月 日 ふりがな 性別 本人氏名 学校名 男・女 学年 生年月日 年 月 日 サッカー 経験 有・無 年齢 ふりがな 保護者氏名 〒 住所 緊急連絡先 電話番号 午後の部 (周辺地域の中学生/高校生対象) 申込日：平成２８年 月 日 ふりがな 性別 本人氏名 学校名 男・女 学年 生年月日 年 月 日 サッカー 経験 有・無 年齢 ふりがな 保護者氏名 〒 住所 緊急連絡先 電話番号 依頼書 帝京平成大学では、大学に関する情報を学内問わず発信するため、広報媒体の制作をおこなっております。この度、帝京平成大学ホームページ等の広報 媒体に、写真を掲載します。得られた個人情報の保護に関しては、媒体に記載後、全て大学に返却されるか、業者にて責任を持って破棄されます。最新の 注意をはらい制作進行することをお約束いたします。 以上の内容でご承諾いただければ、上記参加申込書兼承諾書に必要事項を記入願います。
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