ひとり親家庭等医療費助成制度 記入例 申請者の 12 桁の個人番 号を記入してください。 アキシマ ハナコ 昭島 花子 55 042 ○○○ １１ × × × × × × × × × × × × 田中町１―１７－１ 無職の場合 は「なし」と 記入してく ださい。 １１ ×××× 固定電話がない場合は携帯電 話の番号をご記入ください。 株式会社 あきしま 042 ○○○ ×××× 18 歳の年度末（障 害児の場合は 20 歳）までの児童を すべてご記入くだ さい。 戸籍上の続柄（長男・長女 等）で記入してください。 昭島 次郎 ×××××××××××× 昭島 三郎 ×××××××××××× １７ ４ １ 次男 28 1 １ ２０ ４ ２ 三男 28 1 １ 対象児童の 12 桁の個人番号をご記入ください。 対象児童で障害を持っている場合は氏 名等をご記入ください。 いない場合は「なし」とご記入ください。 な し 25 昭島 吾朗 3 4 同居の親族がいる場合はその方の氏名・生年月 日等をご記入ください。（世帯が別の場合も記 入をお願いします。 ） 申請者と対象児童のみでお住まいの場合は「な し」と記入してください。 父 23 １ 1 昭島 花子 １２－３４ 田中町１―１７－１ ５６７８ 28 ○ １３８３０５ ○ 昭島市 ひとり親家庭等医療費助成制度の医療証の交付を申請します。 この申請に関し必要な情報を住民基本台帳、課税台帳等の公簿等により確認することに同意します。 28 ○ ○ 昭島 申請者の氏名を記入し、押印してく ださい。 花子 保険組合の所在地をご 記入ください。 昭島市国民健康保険に ご加入中の方は、 「昭島 市田中町１－17－１」 とご記入ください。 ＜裏面＞ 配偶者がいない方は「なし」 と記入してください。 な し 昭島 吾朗 ×××××××××××× × 配偶者がいる場合は「配偶 者氏名」と「配偶者の個人 番号」をご記入ください。 同居の親族がいる場合はその方の氏 名と 12 桁の個人番号をご記入くだ さい。（世帯が別の場合も記入をお願 いします。 ） 申請者と対象児童のみでお住まいの 場合は「なし」と記入してください。
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