様式4
（税務課扱い）
市　税　の　滞　納　の　無　い　証　明　願
平成　年　月　日　三好市長　様
願出人　住　所　氏　名　㊞　平成２９年度６次産業推進事業採択申請に必要なため、下記の市町村税を過去5年間（平成２４年度～平成
２８年度）滞納していないことを証明願います。
税　目　等
1 県
市
町
村
民
期　間
滞納有無
税
平成　年度～平成　年度
有　無
2 固
定
資
産
税
平成　年度～平成　年度
有　無
3 軽
自
動
車
税
平成　年度～平成　年度
有　無
4 国 民 健 康 保 険 税
平成　年度～平成　年度
有　無
摘　要
※ 各項目で該当がない場合は、摘要欄に「該当なし」と記入してください。
※ この様式によって証明が出来ない場合は、別様式によって証明願います。
上記願出のとおり相違ないことを証明する。
平成　年　月　日
三好市長　黒川　征一
㊞