受付 ※ 番号 2017 年 度 仙 台 医 療 福 祉 専 門 学 校 国際総合ビジネス学科 入 学 願 書 年 本人氏名 フリガナ(カタカナ) フリガナ(ローマ字) パスポートの英文併記 年 写真の裏に氏名を 記入し、完全に貼 付する。 月 縦4cm 横3cm 日 歳 脱帽・3ヵ月以内撮影のもの 国籍 入国年月日 査証有効期間 年 日記入 上半身写真貼付 年齢 生年月日 月 月 性 別 男 ・ 女 日 年 月 日 ～ 年 月 日 外国人登録番号 在留期限 年 月 日 パスポート番号 〒 フリガナ 電話番号 - ( ) 本人現住所 電話番号 ( ) 本国住所 フリガナ 氏 名 日本不在時の連 絡先(日本国内 〒 に限る。本人と連 フリガナ 絡が取れないと きに使用) 住 所 本人との関係 - 電話番号 ( ) 志望理由 ※裏面に続く 学歴 ※義務教育から 全て記載してくだ さい。 ※入学年と卒業 年も必ず記載し てください。 ※日本語学校以 外の日本での学 歴も記載してくだ さい。 日本語学校 年 月 入学 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 入学・中退・卒業・その他( ) 年 月 年 月 職 歴 ※アルバイト以外の 職歴のある方のみ記 入 免許・資格 ※免許・資格を所持 している場合のみ記 入 日本語能力試験 受験月・級は該 当項目に○印 学費の支弁 該当項目に○印 生活費の支弁 該当項目に○印 年７月 ・ １２月 １級 ・ ２級 / 年７月・１２月 Ｎ１ ・ Ｎ２ 全部 アルバイトにより 一部 全部 親元・親族からの送金により アルバイトにより 一部 親元・親族からの送金により 全部 その他 全部 一部 一部 全部 その他 全部 一部 一部 健康状態 過去の疾病 氏 名 家族構成 続柄 受付 ※ 番号 推 薦 書 年 月 日 仙台医療福祉専門学校 校長殿 氏 名 生年月日 性別 男 ・ 女 年 月 日 国 籍 居住地 私は、上記の者が貴学への進学に適する者と認められますので推薦します。 推薦者 氏 名 住 所 連絡先(電話番号) 職業・職位等 本人との関係 ㊞ 受付 ※ 番号 身元保証人に関する書類 年 月 日 仙台医療福祉専門学校 校長殿 氏 名 生年月日 性別 男 ・ 女 年 月 日 国 籍 居住地 私は、上記の者が貴学に入学した場合、次の事項について保証します。 1 本人が入国目的以外の活動をせず、学業に専念するよう私が監督、指導 すること。 2 本人が日本国法令及び本学諸規則を遵守すること。 3 本人が日本国法令上関係するいかなる場合においても私が身元を引き受け ること。 身元保証人 氏 名 住 所 連絡先(電話番号) 職業・職位等 本人との関係 ㊞ 経費支弁書 受付 ※ 番号 日本国法務大臣 殿 学生氏名 生年月日 国籍 年 月 日 性別 男 ・ 女 私は上記の者が日本国に入国、在留した場合の経費支弁者となりましたので、下記の通 り経費支弁の引受経緯を説明するとともに経費支弁について誓約いたします。 記 1.経費支弁の理由及び引受経緯(具体的に記載してください) 2.経費支弁内容 私、 は、上記の者の日本国滞在について下記の通 り、経費支弁することを証明します。 また、上記の者が在留期間更新許可申請をする際には本人名義の銀行通帳(送金事実、 経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で生活費等の支弁事実を明らかにする書類を 提出します。 680,000円 ①学費 入学金(初年度のみ)・授業料 １年次 620,000円 ・維持費・交友会費 ２年次 ②生活費 月額 円 ③支弁方法(送金・振込などの支弁方法を具体的に記載してください。) 経費支弁者 年 氏名(署名) 国籍 住所 連絡先 本人との関係 ※経費支弁者の所得を証明する書類を必ず添付してください。 月 日 誓約書 貴校へ入学許可になりました上は、学生として以下の事項を遵守することを固く誓います。 I, , upon enrolling as a student of Hokuto Gakuen, swear to comply with all of the regulations described in this written oath. １．規則を守り、学業に専念すること Comply with all the rules and regulations, and be diligent about learning. ２．学費、生活費および諸経費等についても保証人とともに責任を持ち、貴校に一切迷惑をかけないこと Be responsible for tuition, other costs and expenses with the guarantor, and understand that Hokuto Gakuen is not liable for this matter. ３．貴国の法律を守ること Adhere to laws and ordinances of Japan. 上記に違反した場合、並びに入学願書に虚偽の記載をした場合、および成業の見込みがないと 判断された場合は、貴校のいかなる措置にも従います。 I understand that I abide by all the measures from the school if I breach any of the regulations stated above or if I make a false entry on any application forms or if I fail to maintain satisfactory academic progress. 本人署名 （Signature） 印
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