［様式01］ AO・一般・センター・編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 志 望 学 群 名 コ ー ス 名 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーション 入学志願者調書 黒のボールペンで記入してください。 氏 名 写真貼付欄 フリガナ サイズ4cm×3cm 無背景、脱帽、正面上 半身撮影、白黒可。 （3ヶ月以内に撮影 したもの） 漢 字 □男 □女 生年月日 19 年 月 日生 〒 TEL. （ ） ─ 携 帯 （ ） ─ 現住所 e-mail 学歴：高等学校等の在学期間を記入してください。（所在地：国内は都道府県、海外は国・州） 高等学校等の名称 所 在 地 入学（西暦） 卒業・修了 （見込み） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 在 学 年 数 高校卒業後の経歴：学歴（大学、予備校、日本語学校、各種専門学校等を含む）・職歴を記入してください。 学校名または勤務先 所 在 地 在学・在職期間 在 学 ・ 在 職 期 間（西暦） 年 月～ 年 月 年 か月 年 月～ 年 月 年 か月 年 月～ 年 月 年 か月 年 月～ 年 月 年 か月 年 月～ 年 月 年 か月 日本国外の滞在・居住歴：期間・目的 （観光旅行は除く）に関わらず記入してください。 滞在・居住先国名 帯同者 期 間 （西暦） 目的（留学の場合は派遣団体） 有・無 年 月～ 年 月 年 か月 有・無 年 月～ 年 月 年 か月 有・無 年 月～ 年 月 年 か月 有・無 年 月～ 年 月 年 か月 有・無 年 月～ 年 月 年 か月 大学の授業参加歴（高大連携・科目等履修生等。オープンキャンパス等の授業は含まない） 大 学 名 科目／講座名 期 間（西暦） 単位／時間数 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 最も興味深く読んだ本を順に３冊挙げなさい。 書 名 最近読んだ本を近い順に３冊挙げなさい。 書 名 著 者 名 著 者 名 外国の高校出身者は日本語の学習歴（高等学校等の課程や独習を含む）を記入してください。 学 校 名 学 校 名 学 習 の 期 間（西暦） 学 習 の 期 間（西暦） 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 外国の高校出身者は受験したすべての統一試験名を記入してください。 試 験 名 受験時期 （西暦） 受 験 地 科目別試験の場合は受験した科目名 年 月 年 月 年 月 クリスチャンの場合は記入してください。 年（ 歳）頃より 年（ 歳） 教会 主な活動として挙げられるものがあれば記入してください。 ３親等以内に桜美林学園卒業者または在学者がいる場合は記入してください。 受験者との関係 氏 名 フリガナ 卒 業 年 度 学 科 等 日本国内に在住の方で必ず連絡がとれる方の連絡先等を記入してください。 氏 名 住 所 〒 本人との関係 TEL（ ） － 携帯（ ） － 海外から出願する場合は日本国内の緊急連絡先・通知送付先を記入してください。 氏 名 本人との関係 住 所 〒 TEL（ ） － ＊ 受験 番号 ［様式02］ AO・編入 注意：自己申告書は、自らの力で考え自筆で記入してください。 ＊欄は記入しないでください。 志 願 者 氏 名 自己申告書 あなたが自筆で記入してください。本学のフライト・オペレーションコースを志望するにあたって、これまで のあなたの特筆すべき業績・特徴・体験などについて、どの点が優れているのか、あるいはユニークなのか、どの ようなことに苦労したのかなど、1,200字～1,600字程度 （日本語） で極力具体的かつ客観的に申告してください。そ の際、今まであなたが学んできたこと、身につけてきたこと、体験してきたことを志望する本コースでの学習や 課外活動にどのように活かそうとしているのか、あなたの抱負も盛り込みながら、具体的に説明してください。 この申告書を書くにあたって、参考にした図書、文献などがあれば、文末にリストアップしてください。 （横書き→）黒のボールペンで記入してください。 ＊ 受験 番号 ［様式03］ AO ＊欄は記入しないでください。 注意：記入は、 あなたの身近にいて、 あなたの日常の行動内容をよく理解している方、例えば高校の担任の先生、 部活を行っている場合はクラブの監督、顧問の先 生、或いはボランティア活動など課外活動を行っている場合はその活動の責任者などに作成を依頼してください。 ただし、3親等以内の親族は除きます。 本書を作成される方へ ① 志願者を客観的に評価していただける方に作成をお願いするものです。 ② １. 及び３. についてはワープロ等で印刷したものを貼付されても差し支えありませんが、はがれ ないようにしっかりと糊付けしてください。 ③ 署名欄に限っては、必ず直筆でお願いします。 ④ 厳封のうえ、志願者にお渡しください。 1) The person who gave you this form is applying to J. F. Oberlin University. We would appreciate your candid evaluation of the applicant. 2) Please fill out the form in pen or print your comments and attach the printout securely to the form. 3) Please fill out the “Signature” line in pen only. 4) After completing the form, please seal it in an envelope, sign your name across the seal, and return it to the applicant. 【志願者評価書】 厳封扱い Applicant Evaluation Form 志願者氏名 Applicant’s Name １．どのような立場で、どのくらいの期間、志願者を知っていますか。 How long have you known the applicant and in what capacity? ２．志願者の能力・人物について、下記の項目ごとに評価して、該当する欄に「✓」を 記入してください。 Please rate the applicant in the following categories: 特に優れている Outstanding 優れている Excellent 良い Good 普通 Average やや弱い Poor 論理的思考力 Logical thought □ □ □ □ □ 表 現 力 Self-expression □ □ □ □ □ 創 造 力 Originality □ □ □ □ □ 指 導 力 Leadership □ □ □ □ □ 自 立 性 Independence □ □ □ □ □ 協 調 性 Ability to work with others □ □ □ □ □ 行 動 力 Energy □ □ □ □ □ ３．志願者の学習能力、人物について、評価者の意見を具体的に書いてください。 Please describe any academic abilities and/or personal qualities of the applicant which you think are relevant to this evaluation. ４．評価者情報 Evaluator’s information 評価者氏名： Evaluator’s name 記入日： 年 月 Date 所属機関（学校・会社等）： Institution (school/company) 役職： Title 〒 住所： Present address 電話： Phone ファックス： Fax year month 日 day 受験 番号 ［様式04］ AO ＊ ＊欄は記入しないでください。 志 願 者 氏 名 活動報告書 高等学校等入学後から出願に至るまでの期間における活動実績を、具体的に書いてください。 本人が作成したうえで、あなたの活動実績を認めてくださる方（高等学校長等）に裏面の 署名を依頼してください。なお、実績内容の別添資料がある場合は右端の資料番号欄と該当 する資料に同一番号を記入し、提出してください。 黒のボールペンで記入してください。 西暦年 月 学年 年齢 実 績 内 容 資料番号 学校その他の団体等における主な活動歴（実績内容と重複記載可） 時間／週 注1 週／年 注2 期 間（西暦） 学校団体等組織の名称 担当の役職 資料番号 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 注 1：週に何時間活動しているかを記入してください。 注 2 ：年に何週間活動しているかを記入してください。 各種競技・コンクール・展覧会・懸賞論文等参加歴（実績内容と重複記載可） 西暦年 月 年齢 競技・コンクール等名称 団体活動・競技の場合は記入してください。 団体における役割・実績 主催機関 成績結果・公式記録 資料番号 スポーツ競技の場合は記入してください。 特に優れた運動能力とその内容・記録 資格・検定・段位等の取得（実績内容と重複記載可） 西暦年 月 年齢 資 格 等 の 名 称 資格級位 資格認定機関名 資料番号 ［署名欄］※この欄には志願者以外の方の署名を必ずもらってください（保護者でも構いません）。 以上の記載に誤りはありません。 住 所 TEL 志願者との関係 氏 名 ●注意事項 提出書類・資料は返却しませんので、重要なものはコピーを提出してください。CD、DVD等を添付する場合は、総時間を15分以内 にまとめてください。 ［様式05］ AO・一般・センター・編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 桜美林大学《フライト･オペレーションコース》 健 康 調 査 票 フリガナ 氏 名 性 男 別 女 生 年 月 日 年 月 日 （満 才） 〒 住 所 TEL （ ） ［出願者への注意事項］ １．航空身体検査指定機関または全項目の検査が可能な医療機関 （指定機関等） で検査し、証明を受けてください。 ２．身体検査の受検に当たっては、事前に指定機関等と検査項目 （全項目検査可能か等） 及び受検日時等の調整を行って ください。 また撮影したレントゲンフィルム（極力、DVD）を借りることについて事前に医療機関と調整を行って ください（借用可能な医療機関で受検してください）。 ３．裏面に記載してある「健康調査項目」すべての検査を受けてください。 ４．やむを得ず複数の医療機関で受検する場合、各医療機関で実施した項目について証明を受けてください。 ５．血液検査があるので、８時間以上空腹の状態で受検してください。ただし、水やお茶などカロリーのない水分は摂 取してかまいません。 ６．調査内容は、合否判定の一部として使用するものであり、健康診断内容をお伝えするものではありません。 ７．提出された書類については返却いたしませんので予めご了承ください。 ８．各選抜の出願締切日より３ヶ月以内の診断日が有効です。 ９．本学出願前に受検する医療機関へは、本票及び募集要項を持参すること。 ※借用した胸部レントゲンフィルムは、二次審査の身体検査実施時に持参してください。 ［医師証明欄］ 裏面の健康調査項目番号（ ）について、平成 年 月 日検査の結果 裏面のように診断した。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 電話番号 医 師 名 印 裏面の健康調査項目番号（ ）について、平成 年 月 日検査の結果 裏面のように診断した。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 電話番号 医 師 名 印 裏面の健康調査項目番号（ ）について、平成 年 月 日検査の結果 裏面のように診断した。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 電話番号 医 師 名 印 受 験 番 号 ［健 康 調 査 項 目］ ＊ 氏 名 ＊欄は記入しないでください。 ［担当医師の方へ］ １．未検査項目がある場合は無効となりますので、ご注意ください。 ２．診察所見、心電図にて境界または異常がある場合には、その詳細を記載してください。 ３．安静時心電図はコピーを２部添付してください。 ４．血液検査は、検査結果伝票のコピーを２部添付してください。 １．身長 ［ ･ cm］ ２．体重（衣服分として1kg減量可） ［ ･ kg］ ［ ･ ］ 右［ ･ kg］ 左［ ･ kg］ ３．BMI（小数点第２位以下切り捨て） ４．握力 ５．血圧 安静座位［ / mmHg］ 起立２分後［ / mmHg］ ６．脈拍（１分間計測し、整・不整に丸印） ［ /min 整・不整 ］ ７．四肢の変形・機能障害 ［ なし ・ あり（詳細 ）］ ８．甲状腺腫大（触診上） ［ なし ・ あり（詳細 ）］ ９．心音の異常 ［ なし ・ あり（詳細 ）］ 10．呼吸音の異常 ［ なし ・ あり（詳細 ）］ 11．尿検査 蛋白［ － ± 1+ 2+ 3+ ］ 糖 ［ － ± 1+ 2+ 3+ ］ 潜血［ － ± 1+ 2+ 3+ ］ ウロビリノーゲン［ － ± 1+ 2+ 3+ ］ 12．安静時心電図（12誘導）（コピーを２部添付してください） ［ 正常 ・ 境界 ・ 異常 ］ 境界または異常の場合その詳細［ ］ 13．胸部レントゲン（直接撮影正面） （フィルムは、二次審査の身体検査実施時に持参してください。） ［ 正常 ・ 境界 ・ 異常 ］ 境界または異常の場合その詳細［ ］ 14．血液検査（以下の項目について実施し、検査伝票のコピーを２部添付してください） 白血球数・赤血球数・ヘモグロビン値・ヘマトクリット値・血小板数・血液像・HbA1c 空腹時血糖・AST（GOT）・ALT（GPT） ・LDH・ALP・γ-GTP・コリンエステラーゼ 総ビリルビン・総蛋白・蛋白分画・総コレステロール・中性脂肪・HDLコレステロール 尿酸・クレアチニン・CRP（定量） ・総 IgE 測定（RISTなど） 特異的 IgE 抗体４項目（ハウスダスト１・ダニ１（やけひょうひだに）・スギ・カモガヤ） 15．色覚（石原式色覚検査表国際版を使用すること） 16．遠見視力 ［ 正常 ・ 異常 ］ 裸眼 右［ ・ ］ 左［ ・ ］ 両眼［ ・ ］ ◎各眼または両眼で1.0未満の場合には矯正視力を記入すること 矯正 右［ ・ ］ 左［ ・ ］ 両眼［ ・ ］ 等価球面度数による屈折度（－5.5 ～＋3.5ジオプトリー） 右［ ・ ］ 左［ ・ ］ ［様式06］ AO・一般・センター・編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 桜美林大学《フライト･オペレーションコース》 健康状態申告書 フリガナ 氏 名 性 男 別 女 生 年 月 日 年 月 日 （満 才） 〒 住 所 TEL （ ） ［出願者注意事項］●不明な点は家族に確認し、全項目を正確に記入してください（未記入項目がある場合は無効）。 １．以下の項目について、生後から現在までに罹患したものや現在も続いているものがあれば「はい」に○を、 無ければ「いいえ」に○をしてください。「はい」の場合にはそのときの年齢を記入してください。 項 目 項 目 網膜の異常を指摘された はい （ 才） 、いいえ 不整脈を指摘された はい （ 才）、いいえ 視野異常を指摘された はい （ 才） 、いいえ 血圧が高いといわれた はい （ 才） 、いいえ 虹彩炎になった はい （ 才） 、いいえ 胃潰瘍や十二指腸潰瘍で治療した はい（ 才） 、いいえ ボールなどで眼球を打撲した はい（ 才） 、いいえ 肝臓が悪いといわれた はい （ 才）、いいえ アレルギー性鼻炎や結膜炎になった はい（ 才） 、いいえ 胆石があるといわれた はい （ 才）、いいえ 航空性中耳炎になった はい （ 才） 、いいえ 痛風（発作） になった はい （ 才）、いいえ 突発性難聴になった はい （ 才） 、いいえ 血液中の尿酸値が高いといわれた はい（ 才） 、いいえ めまいやふらつきを感じた はい（ 才） 、いいえ 血糖値が高いといわれた はい （ 才）、いいえ 眼球振盪を指摘された はい （ 才） 、いいえ 尿蛋白が陽性になった はい （ 才）、いいえ 骨折した はい （ 才） 、いいえ 腎炎を指摘された はい （ 才）、いいえ 事故などで頭部を強打した はい（ 才） 、いいえ 尿に血液が混じり赤くなった はい（ 才） 、いいえ 頚椎や腰椎のヘルニアになった はい（ 才） 、いいえ 腎結石や尿管結石になった はい（ 才）、いいえ 甲状腺の病気になった はい （ 才） 、いいえ 交通事故にあった はい （ 才）、いいえ 肺結核で治療した はい （ 才） 、いいえ 痙攣発作（熱性痙攣含む） を起こした はい （ 才） 、いいえ 気胸になった はい （ 才） 、いいえ 失神したり意識を失ったりした はい（ 才） 、いいえ 気管支喘息といわれた はい （ 才） 、いいえ 睡眠時無呼吸症候群と診断された はい（ 才）、いいえ 心臓の音に異常があるといわれた はい（ 才） 、いいえ 精神科や神経科で治療を受けた はい（ 才）、いいえ ２．これまでに受けた手術について該当する手術の既往がある場合には、右の欄に手術を受けた年齢を記入し、 無ければ×印を記入してください。その他の手術がある場合には詳細を記入してください。 １．扁桃摘出 11．脊椎や関節の手術 21．大腸･直腸切除 ２．鼻中隔弯曲症 12．アキレス腱断裂 22．脱腸（ヘルニア） ３．副鼻腔炎･ポリープ 13．骨折 （部位 ） 23．痔、肛門周囲膿瘍 ４．慢性中耳炎 14．開胸手術 （肺、心臓、その他） 24．腎臓、副腎手術 ５．声帯ポリープ 15．カテーテル治療 （心臓他） 25．生殖器手術 ６．斜視 16．胃切除 （内視鏡手術含む） 26．尿路結石（破砕術含） ７．緑内障 17．胆嚢摘出 （腹腔鏡手術含む） 27．交通事故関連 ８．網膜剥離 18．虫垂 （盲腸） 切除 28．開頭手術 ９．光凝固術 19．腸閉塞 （イレウス） 29．悪性腫瘍摘出術 10．屈折矯正手術（レーシック、PRK等） 20．大腸ポリープ内視鏡手術 30．その他（ ） ３．最近６ヶ月間の健康状態について以下の各項目の「はい」 「いいえ」いずれか該当する方に○をしてください。 また、 （ス） ～ （タ）で「はい」に○をした場合はそれぞれに詳細を記入してください。 （ア）睡眠がよくとれない はい、 いいえ （イ）睡眠中のいびきがひどい はい、 いいえ （ウ）睡眠中に呼吸が止まることがある はい、 いいえ （エ）日中に、たびたびひどい眠気がおこる はい、 いいえ （オ）鼻が詰まりやすい はい、 いいえ （カ）鼻をよくかむ はい、 いいえ （キ）自動車や飛行機に乗ると乗り物酔いになる はい、 いいえ （ク）飛行機に乗ると耳がつまった感じがある はい、 いいえ （ケ）急に後を振り向くとめまいやふらつくことがある はい、 いいえ （コ）脳貧血や立ちくらみをおこすことがある はい、 いいえ （サ）頭がひどく痛むときがある はい、 いいえ （シ）急に動悸がすることがある はい、 いいえ （ス）過去６ヶ月間に医療機関を受診した はい、 いいえ はいの場合 いつからいつまで どのような理由で （セ）過去１年間に１週間以上病気で休んだ はい、 いいえ はいの場合 いつからいつまで どのような理由で （ソ）過去６ヶ月間に薬（点眼薬、点鼻薬なども含む）を使用した はい、 いいえ はいの場合 いつからいつまで 何のために（病名、症状） 何を（薬の名前） （タ）現在使用している薬がある はい、 いいえ はいの場合 いつから 何のために（病名、症状） 何を（薬の名前） （チ）屈折矯正手術（レーシック、PRK等）をした はい、 いいえ はいの場合 いつ 何の手術を ※該当者は「診断書」の提出が必要になります。学生募集要項（各選抜の出願書類について）を確認してください。 上記申告に相違ありません。 出願者記入日 年 月 日 出願者氏名 （自署） 印 ［様式07］ 外国籍の者 ＊ 受験 番号 経費支弁を立証する証明書 ＊欄は記入しないでください。 志願者氏名 １. 大学在学中の学費等に関わる 一切の金銭的負担について右の Ａ～Ｃの中から選んでください。 ２. 指定された記入箇所①～③を 経費支弁者等に記入してもらっ てください。 ３. 必要書類をすべて準備し、提出 してください。またすべての書 類の右上に志願者氏名を記入し てください。 ４. 通帳は口座名義人の氏名が記載 されているページのコピーも提 出してください。 ①経費支弁者 経費支弁方法 記入箇所 必要書類（次の該当書類すべてを同封のこと） □ Ａ. 受験者本人が 全額負担 ③ ●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） ●アルバイトを行っている者は③に記載してもらうこと □ Ｂ. 保護者が一部 または全額負担 ①・② ●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） ●支弁者の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） □ Ｃ. 奨学金により負担 なし ●奨学金支給を証明する書類 ※氏名欄には、 添付する通帳コピーまたは残高証明（原本） に記載された氏名を記入してください。 居 住 国 国 籍 氏 名（漢字またはカタカナ） 氏 名（英字） 住 所 電 話 勤務先名 勤務先電話 収 入 （日本円に換算して記入） 受験者との関係 □ 年収 円 □ 月収 円 □ 父・母 □ 夫・妻 □ 祖父・祖母 □ 兄弟・姉妹 □ 左記以外の親族 □ 受入教育機関 □ その他（具体的に記入のこと： ） 経費支弁を引き受ける理由 ②経費支弁内容についての証明 1. 学 費： 毎月・半年ごと・年間 2. 生 活 費： 月額 ─────── ─────── 円程度を支弁します。 円程度を支弁します。 3. 支弁方法：（送金・振り込み等支弁方法について具体的に記入ください） ③稼働（アルバイト等） 内容証明 現在のアルバイト先の責任者に稼働内容を証明してもらうこと。 稼働内容（現在のアルバイト先を記載） 開 始 日 終 了 日 年 月 年 月 時間／1日 勤務日数／1週間 勤務日数／1ヶ月あたり 時間／日 日／週 日／月 勤務先業種 電話番号 報 酬 □飲食業 □製造業 □販売業 □時給：──── 円 □その他 □日給：──── 円 （具体的に： ） 上記に相違ないことをここに証明いたします。 年 月 日 署名 勤務先名 （アルバイト先責任者署名のこと） □月給：──── 円
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