Bewerberfragebogen

Stadt Burgwedel
Großburgwedel, Bauamt, Fuhrberger Str. 4, 30938 Burgwedel
Bewerberfragebogen
für Grundstücksinteressenten/innen
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Antragssteller/in
Ehe-/Lebenspartner/in
Name *
Name
Vorname *
Vorname
Ortsteil *
Ortsteil
Straße *
Straße
PLZ/ Ort *
PLZ / Ort
Telefon
Telefon
E-mail
E-Mail
Geburtsdatum *
Geburtsdatum
1. Persönliche Angaben
1.1 Anzahl der haushaltszugehörigen, minderjährigen Kinder
(Schwangerschaften werden nicht berücksichtigt)
Name
geboren am
Name
geboren am
Name
geboren am
Name
geboren am
Keine Kinder
* Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
1
1.2 Schwerbehinderung
Besteht bei einem haushaltszugehörigen Familienmitglied nachweislich eine amtlich
anerkannte Schwerbehinderung von mindestens 80%?
Ja
Nein
Die entsprechenden Nachweise sind auf Anfrage vorzulegen.
1.3 Pflegebedürftigkeit
Besteht bei einem haushaltszugehörigen Familienmitglied eine Pflegebedürftigkeit im
Sinne des Pflegeversicherungsgesetztes mit der Pflegestufe I, II oder III?
Ja
Nein
Die entsprechenden Nachweise sind auf Anfrage vorzulegen.
1.4 Vereinigung der Familiengenerationen
Wohnen derzeit Kinder, Eltern oder Geschwister der/des Antragstellers/in mit Hauptwohnsitz in der Stadt Burgwedel?
(Entfernte Angehörige wie Tante/Onkel, Cousin/Cousine zählen hier nicht dazu!)
Ja
Nein
Wenn ja:
Welche Angehörigen wohnen im Stadtgebiet?
(Entfernte Angehörige wie Tante/Onkel, Cousin/Cousine hier bitte nicht angeben!)
Geschwister
Eltern(teil)
Kinder
Name, Vorname des Angehörigen
Ortsteil
Straße/ Nr.
PLZ / Ort
30938 Burgwedel
2
1.5 Hauptwohnsitz im Stadtgebiet
Lebt der/die Antragsteller oder der/die Ehe-/Lebenspartner/in seit mind. einem Jahr in der
Stadt Burgwedel?
Ja
Nein
Nachfolgend bitte den/die Antragsteller/in oder den Ehe-/ Lebenspartner/in eintragen,
der/ die am längsten mit Hauptwohnsitz in der Stadt Burgwedel wohnt/gewohnt hat.
(Bitte alle früheren und derzeitigen Wohnorte innerhalb der Stadt Burgwedel angeben)
Name, Vorname
1. Adresse
von (Datum)
bis
2. Adresse
von (Datum)
bis
3. Adresse
von (Datum)
bis
1.6 Arbeitsplatz im Stadtgebiet
Der/Die folgende Antragesteller/in oder Ehe-/Lebenspartner/in hat seinen/ihren Arbeitsplatz
seit mindestens einem Jahr im Gebiet der Stadt Burgwedel mit mind. 1/2 Stelle:
(Hierzu zählen auch ortsansässige Selbstständige mit mind. 1/2 Stelle)
Name, Vorname
Arbeitgeber (Name, Adresse)
Seit (Datum)
Name, Vorname
Arbeitgeber (Name, Adresse)
Seit (Datum)
3
1.7 Ehrenamt
Üben Sie eine ehrenamtliche Tätigkeit in einem ortsansässigen, eingetragenen Verein, bei
einer örtlichen Hilfsorganisation oder in der Kirche seit mind. 2 Jahren aus?
(z.B. bei der Freiwilligen Feuerwehr,...)
Ja
Nein
Wenn ja:
Name, Vorname
Beginn der ehrenamtlichen Tätigkeit
Name der Organisation
Adresse der Organisation
Die entsprechenden Nachweise sind auf Anfrage vorzulegen.
2. Angaben zur geplanten Bebauung
2.1 Lage des Grundstücks (Mehrfachnennung möglich)
Bitte kreuzen Sie sämtliche in Frage kommenden Ortschaften an, in denen Sie sich für ein
Wohnbaugrundstück interessieren.
Großburgwedel
Kleinburgwedel
Wettmar
Engensen
Thönse
Fuhrberg
Oldhorst
2.2 Wie möchte/n ich/wir wohnen? (Mehrfachnennung möglich)
Einfamilenhaus
Doppelhaushälfte
Mietwohnung
Eigentumswohnung
Reihenhaus
Anzahl der Zimmer
Größe (in m²)
4
2.3 Grundstücksgröße
Ich/Wir würde/n mir/uns ein Wohnbaugrundstück mit einer Größe von
ca.
m² wünschen.
3. Wichtiger Hinweis
Sonstige Hinweise oder Ergänzungen zu den oberen Punkten:
Ich versichere, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen und ich bin
damit einverstanden, dass die Stadt Burgwedel hierzu stichprobenartige
Überprüfungen durchführen kann. *
Unrichtige Angaben führen zur Ungültigkeit der Bewerbung.
Ort, Datum *
Name, Vorname (Antragsteller/in) *
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