入学検定料（受験料）免除申請書

入学検定料（受験料）免除申請書
平成
年
月
日
山口学芸大学・山口芸術短期大学学長殿
私（または私の主たる家計支持者）は、平成 28 年の熊本地震において下記のとおり被災しましたので、
申請書類を添付の上、入学検定料（受験料）の免除を申請します。
記
（1）申請者
志願者氏名
保護者氏名
保護者住所（り災時）
（印）
〒
連絡先電話番号
以下、該当する□に✔を入れてください。
□ 山口学芸大学
受験する学校区分
□ 山口芸術短期大学
□ 山口学芸大学大学院
受験する入試区分
□公募制推薦入試
□一般入試
□センター試験併用入試
□社会人入試
□編入学試験
□専攻科入試
（2）被害状況（該当する□に✔を入れてください）
□ 主たる家計支持者が所有する自宅家屋が全壊、大規模半壊、半壊、流失等の被害を受けた
□ 主たる家計支持者の収入状況に著しい変化が生じた
（3）証明書等（該当する□に✔を入れてください）
□ り災証明書（コピー可）
□ 主たる家計支持者の収入状況がわかる書類（例：給与所得の源泉徴収票等）
大学記入欄

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