出願期間 2 0 1 6 年 9 月 2 1 日(水)～ 9 月 2 8 日(水) ［締切日消印有効］ A ● ・ B C HBの黒鉛筆または HBのシャープペンシルで正確に塗りつぶしてください。 票は、すべて黒ボールペンで記入してください。 ● 記入事項に間違いがある場合は、修正液などは使用せず、入学試験要項P.10の「志願票記入上の注意」に記載の「記入間違いについて」 を参照して修正してください。 2 京 都 銀 行 本 9 8 3 0 0 0 口座名 店 普 通 志願者 氏 名 上記のとおり領収しました。 志願票_73777.indd 1 年 － ＊正面上半身脱帽、背景無地 ＊写真裏面に入試制度名、 出願学部、氏名を記入 高 等 学 校 中等教育学校 月 学 校 1．全日制 2．定時制 3．通信制 4．高卒認定（大検） 5．その他 大 学 記入欄 1．普通科 （理数・英語・国際・体育・情報科含む） 2． 商業科 3． 工業科 4． 総合学科 5． 高卒認定（大検） 6．その他 出身学校への出願 の有無、合否結果 の提供について 提供に同意 しない 出 願 学 部 ・ 学 科 現代社会学部 現代社会学科 現代社会学部 健康スポーツ社会学科 取扱店保管 ．一 旦 納 入 さ れ た 受 験 料 （入学検定料）は、いかなる 理由があっても返還しません。 ．取扱金融機関の収納印の ないものは無効とします。 ．領収書は各自で保管して ください。 金 融機 関 収 金 融機 関 収 印 領収書 １５０００ ） 15,000 円 × 出願 ＝ 円 印 受験料（入学検定料） 額 融機 関 収 号をつけて打電してください。 黒ボールペンで記入してください。 （注意） 金 金 納 2 0 1 7 年度 京都産業大学 次世代型リーダー選抜入試 １５０００ 志願者氏名の頭部に必ず で囲まれた9桁の整理番 ※ （ 納 キョウトサンギョウダイガク 学校法人 京都産業大学 金 額 ＊出願前 3 ヶ月以内に撮影 （白黒・カラーともに可） ＊縦 4 cm × 横 3 cm 都道 府県 西暦 扱 5 4 4 7 5 8 取扱金融機関 へのお願い 印 三菱東京UFJ銀行 京都支店 普 通 － ＊全面のり付け 勘定 1 － ） 出願される方は、資料請求してください 黒ボールペンで記入してください。 数 料 ※ 手 ） 納 下記銀行の本・支店では手数料は不要です。 年 月 日 振込指定 電 信 扱 内訳 ご希望の銀行 に◯印 振込先銀行 受取人 依 頼 日 TEL（ . 写真貼付欄 日 マンション・団地名など 取 2 0 1 6 年 9月 2 8 日(水)窓口受付分まで 〔 期限後の受付・ＡＴＭ・文書扱い不可 〕 － 取扱 〒 取扱 金融機関取扱期限 名（カタカナ） 5 3 5 （ コード 住 所 志 願 者 氏名 （漢字） 振込依頼書 姓（カタカナ） 月 高等学校等 020 年 学 科 健康スポーツ社会学科 ］ 女 番地 町村 課 程 010 HBの黒鉛筆またはHBのシャープペンシルで記入してください。 現代社会学部 現 代 社 会 学 科 129100 次世代型リーダー選抜入試 受験料（入学検定料） B 振込コード 振込コード3ケタを記入 2 0 1 7 年度 京都産業大学 市郡区 見本 出 願 学 部 ・ 学 科 C 都道 府県 卒業 （見込） ● 受験料（入学検定料）納入後、志願票を提出する前に、各自控え（コピー）をとっておくことをおすすめします。 － 学校名 ● 書類のミシン目は、出願するまで切り離さないでください。 男 生年 月日 郵便番号 所在地 年月 出身学校 ● ※欄および大学記入欄は記入しないでください。 性別 自宅 携帯 本人連絡先 ● 票の記述欄は、黒ボールペンで記入し、マーク欄は A （名） 書類送付先住所 ● 文字は楷書で丁寧に記入し、記入漏れのないように注意してください。 （姓） 漢字 ● 入学試験要項P.10の「志願票記入上の注意」を熟読のうえ、必要事項を記入してください。 黒ボールペンで記入してください。 ● 必ず志願者本人が記入してください。 ・この用紙はコンピュータで処理しますので、折り曲げたり、汚したりしないでください。 ・記述欄は黒ボールペンで記入し、マーク欄はＨＢの黒鉛筆またはＨＢのシャープペンシルで正確に塗りつぶしてください。 ・出願後の変更は、一切認めません。 カナ 氏名 記入上の注意 2017年度 京都産業大学 志願票［ 次世代型リーダー選抜入試 本 人 控 え 2016/04/21 21:30:41
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