平成28年度秋田県職員採用試験受験申込書 私は、 平成28年度秋田県職員採用高校卒業程度試験 （身体障害者採用） の受験申込みをします。 試 験 区 分 高校卒業程度 （身障者採用） 一般事務 ※ 受 験 番 号 記入日 生 年 月 日 平成28年 月 日 ※ 収 受 欄 昭和 平成 年 月 日 事 − （○で囲む） 氏 名（姓と名の間は１文字空けること） 性 別 フリガナ 男 ・ 女 氏 名 （○で囲む） 現 住 所 連絡先（帰省地など、現住所以外で試験期間中確実に連絡可能な住所等） （〒 − ） ＴＥＬ （〒 − ） 携帯 ＴＥＬ 試験実施にあたって 交付機関 １．第１次試験の点字による受験を 希望する 希望しない ２．第１次試験への以下の補装具の持込を 希望する 希望しない 身 交付番号 体 障 害 級 別 者 手 帳 交付年月日 第 号 車椅子 補聴器 点字器 点字タイプライター ルーペ 電気スタンド その他（ ） ３．第２次試験の口述（面接）試験において 級 手話通訳者を介しての面接を 希望する 希望しない ４．第２次試験の口述（面接）試験において 要約筆記による受験を 希望する 希望しない 昭和 平成 年 月 日 ５．その他、受験に際しての特記事項があれば記入してください （○で囲む） 障 害 名 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。（中退・在学中も必ず記載すること） 在 学 期 間 学 校 名 学部・学科等 最 終 平成 年 月から （全日・定時・一部・二部・通信） そ の 前 （全日・定時・一部・二部・通信） そ の 前 （全日・定時・一部・二部・通信） 平成 年 月まで 平成 年 月から 卒業 平成 年 月まで 中退（ 年） 平成 年 月から 卒業 平成 年 月まで 中退（ 年） 職 歴 （在学中のアルバイト等を除く） 勤務先・所属 （会社の業種） 所在地（市町村まで） 就職経験あり 直 在職中 近 （ ） 退職済 就職経験なし そ の 前 （ ） 修 学 区 分 卒業 卒業見込 中退（ 年） 他（ 年在学中） 職 種 在 職 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで ︵ 切 り 取 ら な い で く だ さ い ︶
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