身体障害者を対象とした 平成28年度茨城県職員等採用選考（高校卒業程度）申込書 茨城県人事委員会 裏面の「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。 筆記が困難なため，本人が記入できない場合は，代筆者が記入し，代筆者氏名欄に代筆者 の氏名を記入してください。 （フリガナ） 性別 職 種 希望する職種に○ 生年月日 受験番号 ※ 昭和 氏 名 事務（知事部局等） 年 月 日 第１希望 男 小中学校事務 平成 事務（知事部局等） 女 第２希望 小中学校事務 ふりがな 現住所 〒 （寮・アパート等の場合は，その名称・棟番号等まで記入してください） ふりがな 合格通知先 〒 （現住所と同じ場合は，同上と記入してください） 緊急連絡先（日程変更等，緊急の連絡をすることがありますので，必ず記入してください） 電話 （ ） － 携帯電話 （ ） － メールアドレス ＠ 身 体 障 害 者 手 帳 交付機関名 交付年月日 都道府県 交付番号 昭和 ・ 平成 年 月 日 第 号 市町村名（ ） （再交付 昭和・平成 年 月 日） 障 害 名 身体障害者障害程度等級表による級別 級 学 校 名 学部・学科名 所在都道府県名 在学（見込）期間 都 道 平成 年 月から 現在（最終） 府 県 平成 年 月まで 学 歴 卒業 ・ 修了・卒業見込 （ 学年） 在学中 中退 都 道 平成 年 月から その前 府 県 平成 年 月まで 勤務先（部・課まで） 職 歴 修学区分 所在地（市町村名まで） 在職期間 現在（最終） 市 平成 年 月から 町 村 平成 年 月まで その前 市 平成 年 月から 町 村 平成 年 月まで 卒業 ・ 修了 （ 学年中退） 職務の内容 選考会場までの交通手段は １ 公共交通機関 ２ 自家用車 ３ その他（ ） 車椅子を １ 使用する ２ 使用しない （使用する場合→ 車椅子のまま受験 ・ 会場の椅子に移って受験 ） 拡大印刷問題を １ 希望する ２ 希望しない ※約１１ポイントで印刷されたＡ４の用紙をＢ４又はＡ３に拡大します。 Ａ３（約１６ポイント） ） （希望する場合→ Ｂ４（約１４ポイント） 点字による受験を １ 希望する ２ 希望しない 手話通訳による口述考査を １ 希望する ２ 希望しない 補装具等は １ 使用する（具体的に： ） ２ 使用しない ※補装具等は原則ご自身でご用意ください。 その他，受験の際，配慮する事項がある場合には，具体的に記入してください。 私は，茨城県職員等採用選考を受験したいので申し込みます。 なお，私は採用選考案内に掲げてある受験資格を全て満たしており，この申込書の全ての記載事項は事実と相違 ありません。 平成 年 月 日 受験者氏名 （代筆者氏名 ） ≪記入上の注意≫ １ 記載事項に不正があると，この選考に合格しても採用される資格を失うことがあります。 ２ ※印欄を除く全ての欄に漏れなく記入してください。該当する事項は○で囲んでください。 ３ 記入は，黒色インクのペン（ボールペンも可）を用い，楷書で記入してください。なお，数字は算用数字を使ってください。 ４ 職種欄は，第1希望欄の職種へ○をつけてください。なお，第2希望があれば，該当する職種に○をつけてください。 ５ 現住所は，寮・アパートなどの場合にはその名称・室番号まで，下宿などの場合には同居先を記入してください。 ６ 緊急連絡先は，災害等により，やむを得ず試験日程等を変更する場合，連絡をすることがありますので，必ず記入してください。 ７ 身体障害者手帳の各欄は，手帳記載の内容を記入してください。 ８ 学歴欄は，学部，学科まで記入してください。また，最終学歴だけでなく，その前の学歴についても記入してください。ただし，最 終学歴が高校の場合は，その前の学歴は記入不要です。 なお，卒業見込の人（平成29年3月末日までに卒業する見込の人）及び在学中の人（平成29年3月末日までに卒業する見込でな い人）は，在学期間の終期については，卒業見込年月を記入してください。 ９ 職歴欄は，職業に就いた経験のある人はその内容を，ない人は「なし」と記入してください。 1０ 記入もれがある場合は受け付けませんので，書き終わったら再度確認してください。 茨城県人事委員会 ※受付 ※審査 ※採用選考 ※記録 ○こちらもご記入ください この選考を知ったきっかけについて，該当する数字を○で囲んでください。（複数回答可） １ 県または県人事委員会のホームページを見て ２ 県広報誌「ひばり」を見て ３ 茨城放送ラジオを聞いて ４ 選考案内書を見て（入手場所をご記入ください） ５ 新聞の記事を見て ６ 学校からの紹介 ７ タウン誌等を見て（誌名をご記入ください） ８ その他（具体的にご記入ください） ご協力ありがとうございました。
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