平成28年度茨城県職員等採用選考（高校卒業程度）申込書

　身体障害者を対象とした
平成28年度茨城県職員等採用選考（高校卒業程度）申込書
茨城県人事委員会
裏面の「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。
筆記が困難なため，本人が記入できない場合は，代筆者が記入し，代筆者氏名欄に代筆者
の氏名を記入してください。
（フリガナ）
性別
職　種
希望する職種に○
生年月日
受験番号
※
昭和
氏名
事務（知事部局等）
年　月　日第１希望
男
小中学校事務
平成
事務（知事部局等）
女
第２希望
小中学校事務
ふりがな
現住所　〒
（寮・アパート等の場合は，その名称・棟番号等まで記入してください）
ふりがな
合格通知先　〒
（現住所と同じ場合は，同上と記入してください）
緊急連絡先（日程変更等，緊急の連絡をすることがありますので，必ず記入してください）
電話
（　）　－
携帯電話
（　）　－
メールアドレス
＠
身
体
障
害
者
手
帳
交付機関名
交付年月日
都道府県
交付番号
昭和　・　平成　年　月　日
第　号
市町村名（　）
（再交付　昭和・平成　年　月　日）
障　害　名
身体障害者障害程度等級表による級別
級
学　校　名
学部・学科名
所在都道府県名
在学（見込）期間
都　道平成　年　月から
現在（最終）
府　県平成　年　月まで
学
歴
卒業　・　修了・卒業見込
（学年）　在学中
中退
都　道平成　年　月から
その前
府　県平成　年　月まで
勤務先（部・課まで）
職
歴
修学区分
所在地（市町村名まで）
在職期間
現在（最終）
市平成　年　月から
町
村平成　年　月まで
その前
市平成　年　月から
町
村平成　年　月まで
卒業　・　修了
（　学年中退）
職務の内容
選考会場までの交通手段は
１　公共交通機関　２　自家用車　３　その他（　）
車椅子を
１　使用する　２　使用しない
（使用する場合→　車椅子のまま受験　・　会場の椅子に移って受験　）
拡大印刷問題を
１　希望する　２　希望しない
※約１１ポイントで印刷されたＡ４の用紙をＢ４又はＡ３に拡大します。　Ａ３（約１６ポイント）　）
（希望する場合→　Ｂ４（約１４ポイント）　点字による受験を
１　希望する　２　希望しない
手話通訳による口述考査を
１　希望する　２　希望しない
補装具等は
１　使用する（具体的に：　）　２　使用しない
※補装具等は原則ご自身でご用意ください。
その他，受験の際，配慮する事項がある場合には，具体的に記入してください。
私は，茨城県職員等採用選考を受験したいので申し込みます。
なお，私は採用選考案内に掲げてある受験資格を全て満たしており，この申込書の全ての記載事項は事実と相違
ありません。
平成　年　月　日
受験者氏名
（代筆者氏名
）
≪記入上の注意≫
１　記載事項に不正があると，この選考に合格しても採用される資格を失うことがあります。
２　※印欄を除く全ての欄に漏れなく記入してください。該当する事項は○で囲んでください。
３　記入は，黒色インクのペン（ボールペンも可）を用い，楷書で記入してください。なお，数字は算用数字を使ってください。
４　職種欄は，第1希望欄の職種へ○をつけてください。なお，第2希望があれば，該当する職種に○をつけてください。
５　現住所は，寮・アパートなどの場合にはその名称・室番号まで，下宿などの場合には同居先を記入してください。
６　緊急連絡先は，災害等により，やむを得ず試験日程等を変更する場合，連絡をすることがありますので，必ず記入してください。
７　身体障害者手帳の各欄は，手帳記載の内容を記入してください。
８　学歴欄は，学部，学科まで記入してください。また，最終学歴だけでなく，その前の学歴についても記入してください。ただし，最
終学歴が高校の場合は，その前の学歴は記入不要です。
なお，卒業見込の人（平成29年3月末日までに卒業する見込の人）及び在学中の人（平成29年3月末日までに卒業する見込でな
い人）は，在学期間の終期については，卒業見込年月を記入してください。
９　職歴欄は，職業に就いた経験のある人はその内容を，ない人は「なし」と記入してください。
1０　記入もれがある場合は受け付けませんので，書き終わったら再度確認してください。
茨城県人事委員会
※受付
※審査
※採用選考
※記録
○こちらもご記入ください
この選考を知ったきっかけについて，該当する数字を○で囲んでください。（複数回答可）
１　県または県人事委員会のホームページを見て
２　県広報誌「ひばり」を見て
３　茨城放送ラジオを聞いて
４　選考案内書を見て（入手場所をご記入ください）
５　新聞の記事を見て
６　学校からの紹介
７　タウン誌等を見て（誌名をご記入ください）
８　その他（具体的にご記入ください）
ご協力ありがとうございました。

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