BG-SE № 2 ※個人情報取扱注意平成28年度　夏休みカヌー教室　参加申込書 ★必要事項を全て記入・同意書に押印の上、Ｂ＆Ｇ海洋センター窓口で直接お申し込みください。 ★表面の「募集要領」は、参加申込書提出と引き換えに、再度お渡しいたします。フリガナ性　別（該当に○）氏　名〒男　・　女－住　所学校名小学校　年　生年月日平成　年　月　日（満　歳）緊急時連絡先連絡先 ※記入していただいた申込内容は、「個人情報」として厳密に管理し、本事業の関係者を除き、第三者に供与することはいたしません。同　意　書・上記の者が「夏休みカヌー教室」に参加する事に同意いたします。・本イベント中に撮影した「写真」及び「動画」の2次利用について同意いたします。（事業記録以外に、SNS等での発信、パンフレット・ポスターへの掲載、PR動画等での使用が想定されます。）平成　年　月　日保護者氏名印 [お問い合わせ先]　いすみ市Ｂ＆Ｇ海洋センター（8：30～17：15）※月曜休館日担当：田中　℡0470-87-5866 チェック欄　※この欄はスタッフが使用いたしますので、記入しないで下さい。記入漏れ押印漏れ参加費受付日平成 28 年　月　日時　分受付担当者受付№