キッズネイチャーラバーズ 2016 参加申込書同意書

BG-SE
№
1
※個人情報取扱注意
キッズネイチャーラバーズ 2016　参加申込書
★必要事項を全て記入・同意書に押印の上、Ｂ＆Ｇ海洋センター窓口で直接お申し込みください。
★表面の「募集要領」は、参加申込書提出と引き換えに、再度お渡しいたします。
フリガナ
性　別
（該当に○）
氏　名
〒
男　・　女
－
住　所
学校名
小学校　年　生年月日
平成　年　月　日
（満　歳）
緊急時
連絡先
連絡先
※記入していただいた申込内容は、「個人情報」として厳密に管理し、本事業の関係者を除き、第三
者に供与することはいたしません。
同　意　書
・上記の者が「キッズネイチャーLOVERS 2016」に参加する事を同意します。
・本イベント中に撮影した「写真」及び「動画」の2次利用について同意いたします。（事業記録以外に、SNS等
での発信、パンフレット・ポスターへの掲載、PR動画等での使用が想定されます。）
・個人の過失によって起こった事故や怪我については、主催者や関係者に対して、いかなる責任や損害賠償も
要求しないことを誓約します。
平成　年　月　日
保護者氏名
印
[お問い合わせ先]　いすみ市Ｂ＆Ｇ海洋センター（8：30～17：15）※月曜休館日
担当：田中　℡0470-87-5866
チェック欄　※この欄はスタッフが使用いたしますので、記入しないで下さい。
記入漏れ
押印漏れ
傷害保険料
受付日
平成 28 年　月　日
時　分
受付担当者
受付№

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