JPLSG AML-DS : JPLSG 病理中央検査依頼書 検体 提出先 (検査施設) 事前 E-mail 施設情報 伊藤雅文 名古屋第一赤十字病院病理部 〒453-8511 名古屋市中村区道下町3-35 TEL (052)481-5111 FAX (052)485-1181 □済 E-mail:[email protected] E-mail 送信日：20 年 月 施設名 診療科名 TEL 担当医名 JPLSG 登録 コード R|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|-|_ _|_ _| 性別 参加試験 （試験名） □男 □女 □登録予定 □登録中 □脱落・中止 □不参加 年齢 症例登録 No 歳 □登録予定 □登録中 □脱落・中止 □不参加 □あり 既往症先天性疾患 ☑ダウン症 □その他（ ） 先行する血液疾患 □なし □あり（ ） ※中央診断への検体提出同意なしの場合は中央診断を行えません。 □なし □あり（ 採取時期 □初診時 検体採取日 20 年 月 日 検体送付日 20 年 月 日 検査値 ） 時頃 日 PT 白血球数 /μL PT(INR) 赤血球数 万/μL APTT Hb g/dL fibrinogen mg/dL Ht ％ BUN mg/dL 万/μL Cre mg/dL ‰ UA mg/dL 血小板数 月 網状赤血球 提出検体 ） □その他（ 検査日 秒 秒 AST IU/L ALT IU/L TP g/dL T.Bil mg/dL 検査結果はすべて骨髄検査直前 の値をご記入ください。 未実施の 場合は「×」をご記入ください。 特に、血球数の単位に注意する こと。 □ 骨髄生検 ： HE 染色 枚（規定：1 枚） 未染色 枚（規定：5 枚） □ クロット ： HE 染色 枚（規定：1 枚） 未染色 枚（規定：5 枚） 主要症状 臨床経過 特記事項 ＊ 検体の送付にあたっては、 スライドグラスケースなどに保管し、かつ破損防止を施した状態で送付する。 ＊ 検体の送付は、宅配便（郵送または持参でも可）により行う。 ＊ ＊ か月 中央診断同意 AML-DS 治療前の抗がん剤や放射線治療 症例 情報 日 スライドに JPLSG 登録コードが記載されていること（患者氏名が記載されていないこと）を必ず確認してください。 提出前にコピーし、コピーを保管しておいてください。
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