平成 様 式 第 １号 （第 ７条 関 係 ） 年 月 日 土 浦 いきいき出 前 講 座 利 用 申 込 書 （あて先 ） 土 浦 市 長 次 のとおり「土 浦 いきいき出 前 講 座 」を申 し込 みます。 グループ等 の 名 称 〒 申込者 住 所 （℡ 氏 講座名 － － ） 名 ＮＯ．３１ 認 知 症 サポーター養 成 講 座 第 １希 望 平成 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 第 ２希 望 平成 年 月 日（ ） 時 分～ 時 分 希望日時 会 場 住所 ℡ 参加予定 人 数 備 考 人 対象 児 童 ・生 徒 ・成 人 その他 （ ） 受 付 ※ＮＯ． 番 号 キャラバンメイト氏 名 ： ※の欄 は生 涯 学 習 課 にて記 入 ○第 １希 望 日 ， 第 ２ 希 望 日 を ご 記 入 願 い ます。なお ，業 務 の 都 合 によ りご 希 望 の 日 時 に職 員 を派 遣 できない場 合 もありますので，ご了 承 ください。その時 は，あらためて日 程 を調 整 させていただきます。
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