記入例 平成28年度秋田県職員採用試験受験申込書 試 験 区 分 高校卒業程度 （身障者採用） 一般事務 ※ 受 験 番 号 記入日 平成28年度 秋田県職員採用試験 写 真 票 平成28年 月 日 7 20 生 年 月 日 ※ 収 受 欄 昭和 平成 7 年 5 月 5 日 事 － （○で囲む） 氏 名（姓と名の間は１文字空けること） 性 別 フリガナ 男 ・ 女 氏 名 ⑴写真は、上半身、正面 向、無帽、無背景で、 申込み前３か月以内に 撮った、縦４㎝・横３ ㎝のものを貼ってくだ さい。 区分 平成28年 月 日撮影 連絡先（帰省地など、現住所以外で試験期間中確実に連絡可能な住所等） （〒 － ） 試験 ⑵写真の裏に氏名を書き、 全体にのりをつけて貼 付欄に貼ってください。 （○で囲む） 現 住 所 （写真貼付欄） 【受験申込書等記入要領】 ※印欄以外の必要箇所に漏れなく記入し、該当する事 項を○で囲んでください。 （1） 配布している申込書によって申込みをする場合 ア 受験申込書 ①記入の際は黒のボールペンを用い、楷書で、数 字は算用数字で書いてください。 ②試験準備のために必要ですので、「試験実施に あたって」の１～５に必ず記入してください。 イ 写真票 ①最近３か月以内に撮影した本人の写真（上半身 正面向、無帽、無背景、縦４㎝・横３㎝）の裏 面に名前を記入し、写真貼付欄に貼ってくださ い。 ②署名欄は、必ず氏名を記入してください。 ウ 受験票 受験票裏面（郵便はがきの部分）に宛先を明記 し、必ず52円切手を貼ってください。 高校卒業程度 （身体障害者採用） 一般事務 受験 ※ 番号 事 － フリガナ 氏名 【署名欄】 （〒 － ） 私は平成28年度秋田県職員採用高校卒業程度試験（身体障害者 採用）受験案内に掲げてある受験資格を全て満たしており、申込書 ＴＥＬ 携帯 に記載した事項は、全て事実と相違ありません。 ＴＥＬ 署 名 （自 筆） 試験実施にあたって 交付機関 １．第１次試験の点字による受験を 希望する 希望しない ２．第１次試験への以下の補装具の持込を 希望する 希望しない 第 号 1234 ※記入しない 車椅子 補聴器 点字器 点字タイプライター 第１次試験 ルーペ 電気スタンド その他（ ） ※ 第２次試験 ※ 適性検査 ３．第２次試験の口述（面接）試験において 教養試験 手話通訳者を介しての面接を 希望する 希望しない 級 3 作文試験 個別面接 ４．第２次試験の口述（面接）試験において 要約筆記による受験を 希望する 希望しない 昭和 14 年 4 月 1 日 ５．その他、受験に際しての特記事項があれば記入してください 平成 （○で囲む） 平成28年度 秋田県職員採用試験 受 験 票 障 害 名 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。（中退・在学中も必ず記載すること） 学 校 名 学部・学科等 在 学 期 間 中退（ 年） 平成 年 月から 卒業 平成 年 月まで 中退（ 年） □ 写真を貼り、撮影月日を記入しましたか □ 「学歴」の「在学期間」を正確に記入しましたか。中 退は（○年）、在学中は（○年在学中）を記入しまし たか 試 験 日 平成28年９月18日（日） 受 付 午前９時00分～午前９時25分 試験開始時刻 午前９時３０分 試 験 会 場 ルポールみずほ 持 参 品 受験票、写真票（電子申請の場合） 、 筆記用具（鉛筆とシャープペンシル・ 黒のボールペン・消しゴム）、身体障 害者手帳、受験に必要な補装具 在 職 期 間 26 年 4 月から 年 月まで そ の 前 （ ） □ 「試験実施にあたって」を記入しましたか □ 写真票の「署名（自筆）」欄は記入しましたか □ 受験票の裏面に、宛先（あなたの住所・氏名）を記入 し、52円切手を貼りましたか（ダウンロードした 申込書の場合は、郵政はがき等を貼り、宛先（あな たの住所・氏名）を記入しましたか） □ 郵送の場合、封書にして、郵便局の窓口から簡易書 留で郵送してください （注） 受付を済ませた後、午前９時３０分まで着席でき るようにおいでください。試験開始時刻に遅刻し た場合、原則として受験できません。 年 月から 年 月まで 様 秋田市山王四丁目一番二号 〒010－0951 就職経験なし 職 種 記入に誤りや漏れがないか確認してください。 氏 名 ５２ 円 郵 便 切手を必ず 貼ってくだ さい。 職 歴 （在学中のアルバイト等を除く） 勤務先・所属 （会社の業種） 所在地（市町村まで） 就職経験あり 直 在職中 近 （ ） 退職済 ※宛先・切手のない場合には郵送できません。 （全日・定時・一部・二部・通信） 平成 年 月まで 一般事務 （ 切 り 取 ら な い で く だ さ い ） そ の 前 卒業 さい。 （全日・定時・一部・二部・通信） 平成 年 月から ※受験票は以下のはがきで本人に返送します そ の 前 26 年 3 月まで 平成 ので、郵送を希望する宛先を記入してくだ （全日・定時・一部・二部・通信） 事 － 試験区分 （身体障害者採用）※ （切り取らないでください） 平成 23 年 4 月から 最 終 高校卒業程度 修 学 区 分 卒業 卒業見込 中退（ 年） 他（ 年在学中） 【注意事項】 ○記載事項に不正があると職員として採用される資格 を失うことがあります。 ○※印欄は記入しないでください。 受験番号 郵 便 は が き 身 交付番号 体 障 害 級 別 者 手 帳 交付年月日 （2）ダウンロードした申込書によって申込みをする場合 ①受験申込書、写真票・受験票を、それぞれ印刷し てください。（両面印刷不可） ②（1）の場合と同様に、必要事項を記入し、写真を 貼ってください。 ③「受験票」部分の裏面に、郵政はがき又は52円 受験票」部分の裏面に、郵政はがき又は52円 切手を貼った白色無地の私製はがきをのりで貼っ てください。 ※「写真票・受験票」は切り離さないこと。 ④③のはがきに、受験票を郵送してほしい宛先を記 入してください。 秋田県人事委員会事務局 １ あて先は、受験票を受け取るのに都合のよい住所を 必ず記入してください。 ２ 郵便番号も必ず記入してください。 ３ 切手を必ず貼ってください。 私は、平成28年度秋田県職員採用高校卒業程度試験 （身体障害者採用）の受験申込みをします。
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