別記様式第１号（第３条関係） 平成 年度ＩＴを活用した水産加工業生産性向上実証事業補助金交付申請書 番 平成 宮城県知事 号 年 日 殿 代表申請者 住 所 名 称 代表者名 平成 月 印 年度においてＩＴを活用した水産加工業生産性向上実証事業を下記により実施 したいので，補助金等交付規則第３条の規定により，ＩＴを活用した水産加工業生産性向 上実証事業費補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助事業に要する経費及び補助金交付申請額 （１）補助事業に要する経費 円 （２）補 助 金 交 付 申 請 額 円 ２ 補助事業の内容及び補助事業に要する経費の配分 （別紙「補助事業計画書」のとおり） ３ 補助事業完了年月日 平成 ４ 年 月 日 添付書類 （１）事業計画書（別紙１） （２）グループ代表者選定届（別紙２） （３）補助事業に関する経費の根拠が分かる書類（設計書，見積書の写し） （４）納税証明書 （５）暴力団排除に関する誓約書（別紙３） （６）その他知事が必要と認める書類 （別紙１） ＩＴを活用した水産加工業生産性向上実証事業費補助金 補助事業計画書（事業実績報告書） １ グループ事業者の概要 ① 事 業 者 名 ② 代表者氏名 ③ 所在地 〒 〒 〒 （氏 名） （氏 名） （氏 名） （役職名） （役職名） （役職名） （電話番号） （電話番号） （電話番号） （電話番号） ④ 事業担当者 ※グループ事業者の代表者選定届を添付 ２ 事業内容（下記事項を記載した企画提案書（任意様式）を添付） （１）実証事業の概要 （２）クラウド・サービス型システムの仕様とシステムの試作 （３） （２）により原材料仕入れ量や商品ポートフォリオ，作業人員数等への波及効果 （４）水産加工業者による実証と評価の計画 （５）システムの汎用性 ※事業実績報告書の場合は，企画提案書に準じ事業報告書を添付 ３ 補助金交付申請（実績）額 区 分 合 計 自己資金等の主な調達先 ① 補助対象事業費（円） ② 補助金申請額（円） （①×２／３） ③ 自己資金等（①－②） （別紙２） ＩＴを活用した水産加工業生産性向上実証事業代表者選定届 平成 宮城県知事 年 月 日 殿 （Ａ） 住 所 氏 名 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） （Ｂ） 住 所 氏 名 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） （Ｃ） 住 所 氏 名 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 下記のとおりＩＴを活用した水産加工業生産性向上実証事業に係る代表者を選定したの で届出します。 記 （Ａ） 代表者住所 氏 名 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
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