競争入札参加資格確認申請書 入札日 記入例 平成 年 月 日 大分市鳥獣被害防止対策協議会 会長 森本 亨 殿 所 申請者 住 商号又は名称 代表者氏名 (Tel 公告日 平成 年 月 代表者印 ㊞ Fax ) 件名 日付けで公告のあった に係る競争入札参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。 ○代表者とは・・・ 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 の入札 記入例 委 任 状 件名 今般都合により の入札（見積） に関する一切の権限を に委任しましたので連署をもって お届けします。 受任者名 （当日入札にくる人） 入札日 平成 年 月 日 当日入札にくる人 所 受任者 住 商号又は名称 氏 名 代表者 所 委任者 住 商号又は名称 氏 名 契約担当者 入札書の㊞と同じ ㊞ 代表者印 大分市鳥獣被害防止対策協議会 会長 森本 亨 殿 ○代表者とは・・・ 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 ㊞ 入 札 書 金 額 ￥ ただし、 品 名 件名。 代 金 内 訳 規格又は品質 数 量 税抜き金額 単価が違うものが多数あると きは一式でも可。 単 価 金 額 規格又は品質が書ききれない ときは「仕様書どおり」でも可 記入例 合計 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 入札者本人の住所でも、会社の 住所でも可。 平成 年 月 日 受任者名 入札日 所 入札者 住 （当日入札にくる人） 商号又は名称 氏 名 ㊞ 代表者㊞（委任状を提出して 契約担当者 大分市鳥獣被害防止対策協議会 いれば受任者㊞と同じ） 会長 森本 亨 殿 〈注意〉 受任者とは入札当日代表者から委任を受けた者。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。 別記第１号様式（第５条関係） 契約に係る指名停止に関する申立書 平成 年 月 日 大分市鳥獣被害防止対策協議会 会長 森本 亨 殿 入札日 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 代表者印 ㊞ 当社は、貴殿発注の物品・役務契約の競争参加にあたって、当該契約の履行地域について、現在、 農林水産省の機関から物品・役務契約に係る指名停止の措置を受けていないことを申し立てます。 また、この申立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し 立てません。 ※この申請書において、農林水産省の機関とは、本省内局及び外局、施設等機関、地方支分 部局並びに農林水産技術会議事務局筑波事務所をいう。 ○代表者とは・・・ 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。
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