様 式 第 1号 (第 3条 関 係 ) 奨学金貸付申請書 年 久慈市長 月 日 様 申請者本人氏名 印 親権者氏名 印 奨学金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。 高等学校枠 申請区分 申請者 本人 □ 高等学校 □ 大学 □ 高 等 専 門 学 校 （ １ ~３ 年 ） □ 短期大学 □ 高 等 専 門 学 校 （ ４ ~５ 年 ） □ 専門学校 ふりがな 氏 貸付希望金額 名 生年月日 住 所 本 籍 在 学 校 親権者 大学等枠 年 月 日 郵便番号( 学校名 年 月 ふりがな 氏 名 住 所 郵便番号( 事項 月から 月まで ) 学年 学部学科 入学日 年 年 )電 話 番 号 ( ) 申請者との 続柄 参考 貸付希望期間 万円 奨学金を希望する理由（家庭事情等） 日 卒業予定日 年 月 日 生年月日 年 月 日 電話番号( ) 様 式 第 2号 (第 3条 関 係 ) 家 氏 名 本人との続柄 本人 族 調 年 書 齢 職 業 備 考 歳 私の家族は、上記のとおりです。 年 月 日 (あ て 先 )久 慈 市 長 申請者本人 住 所 氏 名 印 親 権 者 (後 見 人 ) 住 所 氏 名 印 様 式 第 3号 (第 3条 関 係 ) 推 薦 書 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 上記の者は、特に人物・学業ともに優秀かつ健康であって、著しく学資の支弁が困難で ありますので貴市の貸与奨学生として適当と認め推薦します。 年 月 日 (あ て 先 )久 慈 市 長 学校長 印 収入課税状況等調査への同意書 奨 学 金 貸 付 の 申 請 に あ た り 、住 民 票 謄 本 及 び 所 得 証 明 書 の 提 出 に 替 え 、久 慈 市 教育委員会が次の調査をすることに同意します。 1 世 帯 状 況 (住 民 票 の 閲 覧 ) 2 収入課税状況 3 児童扶養手当受給の状況 平成 年 月 久慈市教育委員会教育長 日 様 住所 世帯主氏名 印 家族氏名 印 家族氏名 印 家族氏名 印 家族氏名 印 家族氏名 印 ※ 家 族 氏 名 は 所 得 (年 金 含 む )の 有 る 方 全 員 を 記 入 し て ください。
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