Anmeldung zur Jugend-Segel-Woche 2016

Anmeldung zur Jugend-Segel-Woche 2016
Hiermit melde ich verbindlich an:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Erziehungsberechtigter
E-Mailadresse
Telefon (tagsüber)
Fotos, die während der Segelwoche gemacht werden, sollen auch für unsere
Homepage verwendet werden. Wir rechnen hier mit ihrem Einverständnis.
Erklärung des/der Erziehungsberechtigten:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Mein Kind ist gesund
Ja
Nein
Besondere Rücksicht ist nicht erforderlich
Ja
Nein
Mein Kind hat gesundheitliche Probleme, auf die besonders
Rücksicht genommen werden müssen (Hinweise dazu auf Seite 2)
Ja
Nein
Mein Kind kann mindestens 10 Minuten schwimmen
(ohne Schwimmhilfe)
Ja
Nein
Mein Kind darf uneingeschränkt baden (ggf.
Hinweise dazu auf Seite 2)
Ja
Nein
Im Falle eines Unfalls/Verletzung oder gesundheitlicher Probleme darf
jeder Arzt/jedes Krankenhaus konsultiert werden
Im Falle eines Unfalls/Verletzung oder gesundheitlicher Probleme
darf nur folgender Arzt aufgesucht werden (Notarzt ausgenommen)
Ja
Nein
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Name, Anschrift, Telefonnummer des gewünschten Arztes
Der/die Erziehungsberechtigte ist im Notfall während der Segelzeiten
erreichbar unter Tel. Nr.:______________________________________
Ort, Datum
Unterschrift
bei Anmeldung per Mail bitte am 1.Tag des Kurses unterschreiben
Gesundheitliche Probleme auf die besonders geachtet werden muss:
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Mittagessen: was darf nicht gegessen/getrunken werden?
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Sonstige Hinweise:
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