第１号様式（第６条関係）郡山市病児・病後児保育事業利用申込書平成　年　月　日郡山市長住所保護者氏名電㊞話（緊急時）次のとおり利用したいので申込みます。－－－ ※　太線内は、記入しないでください。男・女（ふりがな）児童氏名生年月日平成年月歳現在の１　保育所・小学校　等（保育状況２　家庭･その他（）児童との続柄年　齢氏名世歳帯歳員歳の歳状歳況歳食　欲：良好・ふつう・不良機　嫌：良好・ふつう・不良健康状態－日生か月）勤務先電－話－睡眠状態：良好・ふつう・不良便　通：良好・ふつう・不良主な症状及び経過かかりつけの医療機関電話番号－利用を希望する１　労働２　職業訓練３　就学４　傷病５　出産６　事故理由７　看護又は介護８　冠婚葬祭９　その他（　）利用希望期間平成利用希望時間午前・午後予防接種歴 (今までに受けたものに○をつけて下さい。) 年月日時 2 分 1 ＢＣＧ 3 ポリオ【生】（１回・２回） 4 日本脳炎 6 四種混合【ＤＰＴ－ＩＰＶ】平成から年月午前・午後時日まで分まで三種混合【ＤＰＴ】（Ⅰ期１回・２回・３回、Ⅰ期追加）【不活化】（１回・２回・３回・４回）（１回・２回・追加） 7 水痘（１回・２回） 10 から 8 5 ＭＲ【麻疹・風疹】（１回・２回）（１回・２回・３回・４回）おたふくかぜ 9 11 肺炎球菌（１回・２回・３回・４回）ヒブ（１回・２回・３回・４回）Ｂ型肝炎（１回・２回・３回） 12 既往歴 (今までにかかった病気に○をつけて下さい。) 実施施設の確認ロタウィルス（１回・２回・３回・４回） 1 突発性発疹 2 はしか 3 風疹 4 水ぼうそう 5 おたふくかぜ 6 熱性けいれん 7 アレルギー有（除去食：　）　・　無 8 その他（）病　児否可・医療機関名病後児可・否医師名印上記の申込について、承諾（不承諾）してよろしいか伺います。不承諾の理由課　長課長補佐係　長係　員起案日平成　年月日決裁日平成　年月日施行日平成　年月日