記載例 （様式１） 年 月 日 ○○経済産業局長 殿 （沖縄県の場合は内閣府沖縄総合事務局長 殿） 住所 申請者 名称 印 法人番号（国税庁ＨＰ等で確認） 平成２７年度商店街・まちなかインバウンド促進支援事業 （中心市街地活性化事業） 公募申請書 （第３次募集） 商店街・まちなかインバウンド促進支援事業（中心市街地活性化事業）の交付を受けたいので公募 申請書を提出いたします。 記 １．補助事業の名称 ２．補助事業の目的 ３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金申請額 中心市街地活性化事業 ① 補助事業に要する経費（税込み） 円 ② 補助対象経費（税抜き） 円 ③ 補助金申請額（税抜き） 円 ４．補助事業完了予定期日 年 月 日 （備考） １． 上記３．の事業について必要な書類を添付すること。 ２．消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記するこ と。 補助金所要額 － 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額 ＝ 補助金額 ３．用紙の大きさは、日本工業規格に定めるＡ列４番とし、縦位置左横とじとすること。 記載例 （様式２） 申請者概要説明書 １．申請者の概要 （１）申請者の概要 事業者名 株式会社○○、○○まちづくり会社、○○商店街振興組合、 等 代表者の役職及び氏名 代表取締役 ○○ ○○ 担当者の役職及び氏名 役職名 ○○ ○○ （連絡窓口となるご担当者名をご記載ください。 複数名記載可） 業種及び主要事業内容 ○○に関すること、○○の運営管理 等 所在地 〒△△△－△△△△ ○○県○○市○○町○○番地 設立年 昭和○○年○○月○○日 従業員数（単位：人） 担当者の連絡先 （電話番号・FAX・ E-mail アドレス） 資本金 （単位：千円） ○○人 ○○○千円 ○○支店 ※無い場合は記載不要 支店・店舗数 電話○○○－○○○－○○○○ FAX ○○○－○○○－○○○○ mail○○○－○○○－○○○○ （連絡窓口となるご担当者名をご記載ください。 複数名記載可） （２）株主構成 № 氏名・役職 住所 株数 額 ○○ ○○ ○○県○○市 ○○株 ○○万円 ○○株式会社 ○○県○○市 ○○株 ○○万円 合 計 （備考） １．定款を添付すること。 ２．行が不足する場合は、適宜、増やすなどをして表を作成すること。 記載例 （３）経営状況表 年度 ( 売上高 Ａ 営業費用 Ｂ 営業利益 Ｃ 営業外収益 Ｄ 営業外費用 Ｅ 経常利益 Ｆ 流動資産 Ｇ 流動負債 Ｈ 自己資本 Ｉ 総資産（本） Ｊ 年 月 日 ～ 年 月 日) 年度 ( 年 月 日 ～ 年 月 日) 年度 ( 年 月 日 ～ 年 月 日) ※過去３年分又は３期分について、財務諸表を 基に記載してください。 ※決算が赤字の場合、その理由が分かる書類（任 意様式）を提出してください。 ※古い順に左から記入してください。 総資産（本） 経常利益率 Ｆ Ｊ ×100 売上高 経常利益率 Ｆ Ａ ×100 自己資本 比率 Ｉ Ｊ ×100 流動比率 Ｇ Ｈ ×100 経常収支 比率 Ａ＋Ｄ Ｂ＋Ｅ ×100 （備考） １．本資料は、過去３期の財務諸表により作成すること。 ２．金額は、百円の位を四捨五入して千円単位で記入すること。率は、小数第２位を四捨五入して小 数第１位まで記載すること。 ３．直近３ヶ年の貸借対照表、損益計算書を添付すること。 ４．創業後間もない企業は将来３期の経営状況表を作成すること。 ５．本表での売上高は、本業による営業収益に、その他の営業収益が加算されたものをいう。 ６．用紙の大きさは、日本工業規格に定めるＡ列４番とし、縦位置左横とじとすること。 ７．決算が赤字の場合、その理由が分かる書類（任意様式）を添付してください。 記載例 ２．事業遂行体制 （１）事業の実施体制 常勤 人 非常勤 人 正規 人 非正規 人 役員 人員体制 （本事業 に対する 人員体制 事務遂行体制を図等で簡略に示してください。 従業員 合計 業務分担 事業遂行体制 人 組織内での役割分担等を簡潔に記入し てください。 例：代表が本調査の全体統括として、実 施状況の管理、監督を行う。専門職員Ａ は民間事業者、関係機関との事業企画に 係る意見調整等を担当する。経理等の事 務は、事務局員Ａが担当する。 （２）地域住民や関係者との連携、合意形成、協力体制等の状況 地域の協力や同意を得て実施する事業であること、地域住民の参画等が得られていること、地域の事業者 と連携しながら実施する事業であること等について、出来るだけ詳細に記入してください。 （備考） １．上記各項目について、別紙を添付する場合も、要点を記載すること。 ２．事業遂行体制などについて組織図、運営体制図を添付すること。 ３．用紙の大きさは、日本工業規格に定めるＡ列４番とし、縦位置左横とじとすること。 記載例 （様式３） 事業計画説明書 （１）基本概要 事業名 事業実施場所 中心市街地の概況 ・特徴 ・周辺地域の概況 ・外国人来街者の概況 ・外国人観光客のニーズ ・課題、問題点 等 応募申請書の「１．補助事業の名称」の事業名を記入してくださ い。 ○○県○○市○○町 中心市街地の現状や、中心市街地における外国人観光客の訪問現 状や今後の見込み、外国人観光客の集客へ向けての取組状況を、 なるべく最新の数値、データ等を用いて、できるだけ詳細に記入 してください。 ＜例＞ ●●市においては、室町時代に建築された●●城と城下町とし て形成された街並みを訪問する観光客が多く、当市では、観光産 業は重要な産業となっており、毎年●●万人の観光客が訪問して いる。従来は国内観光客が多かったものの、近年、外国人観光客 の訪問も顕著になり、平成●●年の●●市の調査によれば、●● 市を訪問した外国人観光客は●●万人となっており、年々増加傾 向にある。 ●●市においては、最寄りの●●空港が中国の■■市との直行 便（●便／日）が新設されたのを機に、外国人観光客を取り込む べく、空港からの市内への直行バス経路の新設をバス会社に働き かけ、来年中に空港からの直行バスが運行される予定である。● ●航空の調査によれば、■■市との直行便の新設にあたって、今 後●●万人／年の利用が見込まれており、うち、●万人は●●市 を訪問すると推測されている。 ●●市の中心市街地には、観光客を対象とした物産店舗も多く、 概ね●●店数が確認されているが、主に外国人観光客を対象とし た店は存在せず、免税店も●店数しか存在していない状況。また、 宿泊については、当市の中心市街地では、ビジネスホテルが●店 数ある他は、伝統的な温泉旅館が多く、外国観光客の宿泊ニーズ に対応できる施設や運営になっていない状況であり、外国人観光 客の消費需要に応えるための商業施設が不足している。 事業概要(内容を端的に記載すること) ①○○の買い取り ②買い取った○○の改修工事 事業内容(各事業の詳細を記載すること) ①各事業内容の詳細説明をお願いします。 事業内容 ※「事業スケジュール及び工程表」 ②各事業内容の詳細説明をお願いします。 を添付資料として作成すること。 （複数年度にわたる事業の場合は、 どのような事業を行うのか、分かりやすく記載をお願いします。 事業全体のスケジュール及び工程 表についても添付すること。 ） 外国人観光客からみた地域の魅力、外国人観光客の訪問にあたっ ての課題、問題点等を踏まえた上で、実施する事業内容について、 事業全体の概要、各事業の詳細、次年度以降の予定等を出来るだ け詳細に記入してください。 記載例 外国人観光客に対する 当該施設周知の取組に ついて 外国人観光客とのコミ ュニケーションに関す る取組について その他、外国人観光客の 利便に資する取組につ いて 補助事業に関連して、地域関係者等 と連携・協力して実施する、当該地 域に広く効果を及ぼす取組につい て 補助事業によって整備する施設を外国人観光客に周知する効果的 な取組について、できるだけ詳細に記載してください。 （考え方の例） ・外国人観光を扱う旅行会社と連携して周知を図る ・その施設を紹介する外国語のホームページやＳＮＳ等を整備す る ・外国語による施設名の看板を掲示する ・商店街組合や市、観光協会等と協力して、外国語によるまちの 観光案内図や観光案内パンフレット、ウェブサイト等が整備さ れ当該施設を掲載する。 等 補助事業によって整備する施設の形態等に応じた外国語対応の取 組について、できるだけ詳細に記載してください。 （考え方の例） ・小売店舗であれば、外国語での商品や値札の表示がある。 ・飲食施設であれば、外国語のメニューがある。 ・宿泊施設であれば、外国語での施設紹介、サービス利用案内の パンフレット作成、外国語（片言での対応も可）で応対できる スタッフを常駐させる。 ・展示場などの集客施設であれば、外国語での展示品の紹介文の 表示がある。 等 事業者の創意工夫により、インバウンド対応施設としての魅力を 高める自発的な取組について、できるだけ詳細に記載してくださ い。 （考え方の例） ・施設内での訪日外国人向け無料ＷＩＦＩサービスを提供する。 ・銀聯カード等のクレジットカードによる決裁ができる。 ・小売施設においては、一括免税カウンターや免税手続簡素化シ ステムの導入等、免税に向けた取組がなされている。 ・飲食施設においては、ハラル等宗教上の禁忌に対応したメニュ ーが提供出来ること 等 当該事業に関連して実施する、地域に広く効果を及ぼすような取 組について記載してください。 （考え方の例） ・当該事業で整備する施設を活用した中心市街地内の観光拠点周 遊イベントを地域関係者等と連携して開催する。 等 記載例 整備施設等の概要及び土地の所 有・利用状況 添付資料（※すべて別添とするこ と。 ） ①平面図（各階） ②立体図（各階） ③完成予想パース ④位置図（中心市街地区域の中で 実施場所が把握でき、主な集客 施設を表示したもの。 ） ⑤補助事業実施場所の付近見取図 ⑥事業の実施場所、周辺の状況が 分かる写真 補助事業期間 （平成２９年３月３１日迄の任意 の期間） 例： （１）用地の概要 所在地：○○市○○町○○番地 敷地面積：○○㎡ 所有区分：○○所有 土地の利用状況：○○ 取得の時期若しくは借地の期間：○○ 所用資金額：○○ （２）建物の概要 建物等の構造：○○造 所有区分：○○所有 現在の利用状況：○○ 取得の時期もしくは借地の期間：○○ 所用資金額：○○ 平成○○年○月○○日 ～ 平成○○年○月○○日 ※なお、事業期間内に支払いが完了した経費のみ補助対象とします。 補助事業に要する経費 （税込み） ○○円 補助対象経費 （税抜き） 補助金申請額 （税抜き） ○○円 自己負担額 （税込み） ○○円 ○○円 （補助金に要する経費－補助金申 請額） 本補助金以外の支援の有無（※無い場合は省略可） 支援施策名 ●●省●●整備交付金 ○○市○○整備補助金 支援団体名 ●●省 ○○市 補助額（補助申請額） ●●●，●●●円 ○○○,○○○円 資金調達方法 ※自己負担経費のみならず、補助 金交付までの補助金申請額に対す る調達計画についても記載するこ と。 金融機関から借入をしている場合は、その交渉状況。その他出資等を受 ける場合はその状況を記載してください。 基本計画該当箇所 ※基本計画の添付可 （備考） １．事業計画説明書には関係図面や関係写真等の挿入は行わないこと。 ２．上記各項目について、別紙を添付する場合も、要点を記載すること。 ３．根拠となったニーズ分析やマーケティング分析等の結果（具体的なデータ等を活用）や、調査方 法や調査範囲等について必要に応じて添付することを妨げるものではない。 記載例 （２）事業実施効果 指標 ①歩行者通行量 人／ 日 ②商業販売額 百万 円／ 年 事業効果 ②-1 外国人観光客による売上額 ③市民満足度 ④当該施設の来訪者数 ④-１当該施設の外国人来訪者数 波 及 効 果 単位 ⑤参考指標 （中心市街地の新規起業数） 百万 円／ 年 ％ 申請時値（現状 値） 実施１年後 長期的な目標 年度 １，０００人／ 日 年度 １，１００人／ 日 年度 １，３００人／ 日 例）整備した施設前における通行量調査 １００百万円／ 年 １０３百万円 ／年 １０５百万円 ／年 整備した施設の商業販売額 ５０百万円／年 ６０百万円／ 年 ７５百万円／ 年 ５０％ ５５％ ７０％ 整備した施設に関する市民満足度 千人 ／年 １００千人／年 １１０千人／ 年 １３０千人／ 年 人／ 年 ５０千人／年 ７０千人／年 １００千人／ 年 件／ 年 ２件／年 ４件／年 ６件／年 指標設定、目標数値の根拠 ①歩行者通行量 指標設定や目標数値の妥当性について、調査事業等の結果を 踏まえて、具体的に記入してください。 ②商業販売額 指標設定や目標数値の妥当性について、調査事業等の結果を 踏まえて、具体的に記入してください。 ②-1 外国人観光客による売上額 施設を利用した外国人観光客による売上額を計上するか、も しくは、以下の計算による推計値を計上する。 （推計） （②商業販売額）×（④-1 外国人来訪者数）／（④当該施設 の来訪者数） 記載例 ③市民満足度 ④当該施設の来訪者数 ④-１当該施設の外国人来訪者数 ⑤参考指標 （ ） 記載例 ［指標測定方法］ 具体的な測定方法を記載して、適正な測定手法であることを説明してください。 ①歩行者通行 量 ［効果検証体制及び改善方法等］ 適切な人材等を活用している等、具体的な検証体制を詳細に記入してください。 また、検証の結果を受け、事業の改善等を行うにあたり、その体制及び手法が適 切なものになっていることの説明を記入してください。 ［指標測定方法］ ②商業販売額 ［効果検証体制及び改善方法等］ ［指標測定方法］ 効果検証手法及び検証体制等 ②-1 外国人 観光客によ ［効果検証体制及び改善方法等］ る売上額 ［指標測定方法］ ③市民満足度 ［効果検証体制及び改善方法等］ ［指標測定方法］ ④当該施設の 来訪者数 ［効果検証体制及び改善方法等］ ［指標測定方法］ ④-１当該 施設の外国 ［効果検証体制及び改善方法等］ 人来訪者数 ［指標測定方法］ ⑤参考指標 （ ） ［効果検証体制及び改善方法等］ （備考） １．政策評価の観点から、目標値の達成状況についての報告があることに留意すること。 ２．中心市街地活性化基本計画上の目標数値ではなく、当該事業での目標を記載すること。 記載例 ３．目標指標は①～⑤を全て設定すること。また、⑤については、下記のいずれかから１つ選択し、 設定すること。 【選択指標】 「地価」 、 「税収」 、 「雇用数」 、 「新規起業数」 （※中心市街地における数値） ４．行が不足する場合は、適宜、増やすなどをして表を作成すること。 ５．必要に応じて調査事業等の結果を添付することを妨げるものではない 記載例 （様式４） 中心市街地活性化事業経費等明細 補助事業者 （株）○○まちづくり会社 事業名 応募申請書の「１．補助事業の名称」の事業名と補助事業の区分を記入してくだ さい。 【資金調達の内訳】 項目 備考 金額 国庫補助額 円 自己資金 円 借入金 円 高度化資金 円 ○○銀行から借入 内諾済み その他 その他 円 円 都道府県補助金 ○○補助金 円 市区町村補助金 円 地元中小企業関係団体負担金 円 その他 円 合計 円 記載例 中心市街地活性化事業 経費配分書 補助対象経費の説明 補助事業の 補助対象 区分 経費の区 内容 分 中心市街地 謝 金 活性化事業 旅 費 事業実施に係る経費 （単位：円） 負担区分 補助事業に要 補 助 対 象 と 補助金 補助事業者 する経費 なる経費 備考 申請額 の負担額 （税込み） （税抜き） （税込み） （税抜き） 300,000,000 100,000,000 200,000,000 100,000,000 会議費 会場借料 交通費 通信運搬費 施設整備費 170,000,000 70,000,000 土地借料 内装･設備･施工 工事費 120,000,000 25,000,000 既存施設の撤去 に係る経費 無体財産購入費 プロバイダ契約 料・使用料 回線使用料 広報費 借料･損料 備品費 消耗品費 委託費 雑役務費 原稿料 印刷製本費 光熱水費 翻訳料 10,000,000 5,000,000 合計 （注１） 「補助事業に要する経費」とは、補助事業者が補助事業を行うために必要な経費とする。 （注２） 「補助対象となる経費」とは、補助事業に要する経費のうちで、別表に掲げる経費とする。 （注３）委託費のある場合は、委託する事業の経費内訳を記載した資料を添付すること。 （注４）補助対象となる経費については、各々の積算明細を備考欄に記載又は資料を添付すること。 記載例 （様式５） 長期収支計画 （１）長期収支計画概要 （２）長期収支計画表（※別紙添付可） （備考） １．長期収支計画表は、参考フォーマット（長期収支計画表）を参照すること。ただし、様式につい ては、任意様式で構わない。 記載例 （様式６） 施設運営管理計画 配置計画 ①配置・導線計画案 ②区画毎の賃料設定案（周辺の賃料相場も記載すること） ③契約の状況 配置業種 出店条件 面積 賃料 (㎡） (千円／月） 売上見込 (千円／年) 賃料見込 (千円／年) 賃貸予定期間 契約状況 ※契約状況は、現時点における状況を記載してください。 （例）内諾済みなのか、仮契約まで終わっているのか、直営 で行うのか等 合計 ※配置が確定していない場合でも、想定で全て記載すること。 ※貸借等をせず、直営で入居する場合も記載すること。 （備考） １．別途、マーケット分析の資料を添付すること。 ２．配置及び貸出面積がわかるような図面を添付すること。ただし、「平面図」に併せて記載可能な場 合は省略可能とする。 ３．用紙の大きさは、日本工業規格に定めるＡ列４番とし、縦位置左横とじとすること。 記載例 （様式７） 市町村意見書 ※「市町村意見書」は全て市町村の中 心市街地活性化担当が記載の上、当該 市町村長の公印が必要です。 市町村名（都道府県名） 公募申請書の「１．補助事業の名称」の事業名を記入してくださ い。 事業名 事業実施者 市町村から見る 事業実施者の評価 【基本計画認定地域のみ】 中心市街地活性化基本計画での当 該補助事業の位置付け （※認定予定の場合は、内閣府に基 本計画の申請書が受理されている 旨を記載してください。 ） 基本計画の 該当箇所(抜粋) ＜基本計画に記載がある場合＞ ○○市中心市街地活性化基本計画の○○ページを別途添付 補助事業の効果を高めるために市 町村が行う取組等について 上記事業に対して、意見書を提出します。 年 月 日 （自治体名） （首 長 名） 印
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