【記載例】特例業務届出者等（法人）の誓約書
○年○月○日
関 東 財 務 局 長
殿
所
在
地 東京都千代田区
霞が関三丁目１番１号
商
号 財務特例株式会社
又 は 名 称
代表者の役職氏名 代表取締役
財務 太郎
誓
約
印
書
当社は、
金融商品取引法第 63 条第７項第１号イからニまでのいずれにも該当し
ないことを誓約します。
【記載例】役員及び重要な使用人等の誓約書
○年○月○日
関 東 財 務 局 長
誓
殿
住
所 東京都千代田区霞が関三丁目１番１号
氏
名 財務 太朗
約
書
印
「住所」及び「氏名」は
印刷ではなく、自署願います。
私は、
金融商品取引法第 29 条の４第１項第２号ハからリまで又は金融商品取引
法第 63 条第７項に規定する暴力団員等のいずれにも該当しない者であることを
誓約します。