第33回国分寺まつりイベント参加申込書

第33回国分寺まつりイベント参加申込書
受付番号
小間番号
第33回国分寺まつり参加要項に同意し、以下のとおり申し込みます。　平成28年　月　日
※太枠内のみご記入ください
□欄に✔を入れてください
ふりがな
団体名
車での搬入
ふりがな
備
品
希
望
代表者
氏　名
〒
団
体
情
報
－
※
お出別
支店途
払者料
い説金
く明必
だ会要
さ（
い９
／
14
）
で
住　所
連絡先
電　話
携帯電話
当日の氏　名
連絡先携帯電話
活動拠点
イベント
名称
※できるだけ詳細に記入ください
要
不要
持参
テーブル
台
イ　ス
電　源
脚
要　不要
※備品の配置など
イ
レ
ベ
イ
ン
ア
ト
ウ
会
ト
場
企画
内容
参加
人数
無
テント
有　当
日
持
込
品
（
団
体
用
意
）
ふだんの
活動内容
イ
ベ
ン
ト
内
容
小間割り
人
参加
不参加
※
提別
出紙
可
「東京都暴力団排除条例」を受け，暴力団や暴力団員が関与するか否かを判断するために，この申込書
に記載された個人情報を警察に提供することについて同意します。
署名
この申込書に記載された個人情報は，目的外には使用しません。
国分寺まつり実行委員会　会長　星野　信夫

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