入間太郎【記入例】チーム第49回入間市陸上競技大会参加申込書

【記入例】
第４９回入間市陸上競技大会参加申込書
フリガナ
イルマ　タロウ
性別
氏　名
入間　太郎
男・女
所　属
（○で囲む）
○○チーム　（学校名またはチーム名）
昭和　平成○○年○○月○○日生○○歳
生年月日
（平成２８年１０月１０日現在）
〒３５８　－　○○○○
住　所
入間市○○　△－☐☐－○○
（自宅）０４－○○○○－○○○○
電話番号
（緊急時連絡先）090－○○○○－○○○○　（　妻の携帯・　の会社）
勤務先
住所　東京都○○区△－☐☐－○○
※市外にお住まいの方のみ記入会社名　株式会社○○商事
部　門
参
加
種
目
一般男子・一般女子・壮年３５・壮年５０
（○で囲む）
種　目　１００ｍ
1
自己最高記録　○”○○
種　目　３，０００ｍ
2
自己最高記録　○○分○○秒
☆　自己最高記録は未公認記録でも結構です。
☆　大会種目以外は記入しないで下さい。

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