第49回入間市陸上競技大会参加申込書 性別 フリガナ 男 ・ 女 氏 名 (○で囲む) 所 属 (学校名またはチーム名) 昭和 平成 年 月 日生 歳 生年月日 (平成28年10月15日現在) 〒 - 住 所 (自宅) - - 電 話 番 号 (緊急時連絡先) - - ( の携帯・ の会社) 勤務先 住所 ※市外にお住まいの方のみ記入 会社名 部 門 参 加 種 目 一般男子・一般女子・壮年35・壮年50 (○で囲む) 種 目 1 自己最高記録 種 目 2 自己最高記録 ☆ 自己最高記録は未公認記録でも結構です。 ☆ 大会種目以外は記入しないで下さい。
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