【小学生用】第49回入間市陸上競技大会参加申込書承諾書

【小学生用】
第４９回入間市陸上競技大会参加申込書
フリガナ
氏　名
所　属
学年年生
（学校名またはチーム名）
〒　－
住　所
電話番号
参
（自宅）　－　－　（緊急時連絡先）　－　－　（　の携帯・　の会社）
種
目
男子　・　女子
（○で囲む）
種　目
加
小学校の部
部　門
1
2
※　１人２種目以内（リレーを含む）
種　目
自己最高記録
種　目
自己最高記録
リレーチーム名
☆　申込書裏面の記入例を参考にして下さい。
☆　自己最高記録は未公認記録でも結構です。
☆　大会種目以外は記入しないで下さい。
承　諾　書
第４９回　入間市陸上競技大会
入間市陸上競技大会会長　西　澤　泰　男　様
上記のとおり申し込みます。また、この大会に関し、事故等においては
一切保護者の責任として処理します。
平成２８年　月　日
氏　名　保護者氏名　印　

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