種目エントリー票 ＊男子は黒字、女子は赤字で記入してください。 出 場 区 分 ※該当するものに 。 男 子 ● 小学生 （ 年） ● 小学生 生年月日 (西暦) 中学生 ● 中学生 ● 一 般 ● 一 般 ・29歳以下 ・30歳代 ・30歳代 ・40歳代 ・40歳代 ・50歳代 ・50歳代 ・60歳代 ・60歳代 ・70歳以上 ・70歳以上 リレー合算年齢 住 所 氏 名 ※ﾘﾚｰの場合 は、ﾁｰﾑ名。 ● ・29歳以下 ﾌﾘｶﾞﾅ 女 子 （ 年） （平成28年度茅ヶ崎市総合体育大会水泳競技：28/7/10） 出場種目 電話番号 年 月 日 才 距離・種目に をしてください。 ・25ｍ ・自由形 所属団体 自己最高記録 分 秒 ・50ｍ ・100ｍ ・200ｍ ・平泳ぎ ・フリーリレー ・背泳ぎ ・バタフライ ・個人メドレー ・メドレーリレー ＊リレーオーダーは大会当日提出 プログラムＮｏ 組 タ 分 秒 ・小学生 ・中学生 イ 分 秒 ・200歳未満 ・200歳以上 ム 分 秒 レーン ＊太ワクの中のみご記入ください。 ＊１種目につき１枚ご記入ください。 ＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事 務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。 種目エントリー票 ＊男子は黒字、女子は赤字で記入してください。 出 場 区 分 ※該当するものに 。 男 子 ● 小学生 （ 年） ● 小学生 生年月日 (西暦) 中学生 ● 中学生 ● 一 般 ● 一 般 ・29歳以下 ・30歳代 ・30歳代 ・40歳代 ・40歳代 ・50歳代 ・50歳代 ・60歳代 ・60歳代 ・70歳以上 ・70歳以上 リレー合算年齢 住 所 氏 名 ※ﾘﾚｰの場合 は、ﾁｰﾑ名。 ● ・29歳以下 ﾌﾘｶﾞﾅ 女 子 （ 年） （平成28年度茅ヶ崎市総合体育大会水泳競技：28/7/10） 出場種目 電話番号 年 月 日 才 距離・種目に をしてください。 ・25ｍ ・自由形 所属団体 自己最高記録 分 秒 ・50ｍ ・100ｍ ・200ｍ ・平泳ぎ ・フリーリレー ・背泳ぎ ・バタフライ ・個人メドレー ・メドレーリレー ＊リレーオーダーは大会当日提出 プログラムＮｏ 組 タ 分 秒 ・小学生 ・中学生 イ 分 秒 ・200歳未満 ・200歳以上 ム 分 秒 レーン ＊太ワクの中のみご記入ください。 ＊１種目につき１枚ご記入ください。 ＊ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続き事 務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。
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