郵便等投票用紙等請求書(一般用)

一般用
郵便等投票用紙等請求書
公職選挙法第49条第2項の規定により、平成28年7月31日執行の東京都知事選
挙において、次の現住する場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、同法施行令
第59条の4第1項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
平成28年
ふ
り
が
氏
年
月
日
な
名
生
月
日
※必ず本人がお書きください。
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
生
現住する場所
(投票用紙等の
郵送先)
選挙人名簿に登録
されている住所
電
話
番
号
飾区選挙管理委員会委員長
あて
〈備考〉
1
氏名欄の氏名は、必ず本人がお書きください。
2
投票用紙は現住する場所に郵送されますので、明確にお書きください。
なお、方書のある方は、○○方、○○アパート等の記載も忘れないでください。
3
必ず郵便等投票証明書 を添えて請求してください。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
投
票
区
名
簿
番
号