一般用 郵便等投票証明書交付 申請書 公職選挙法施行令第５９条の３の規定によって郵便等投票証明書の交付を 受けたいので、必要書類を添え申請します。 平成２８年 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和・ 平 成 年 月 月 日 日 生 現住する場所 選挙人名簿に登録 されている住所 電 話 番 号 飾区選挙管理委員会委員長 あて （ 添 付 書 類 ） ※ 郵便により申請する場合のみコピーでも可 身 体 障 害 者 手 帳 若 し く は令第５９条の２第１号に規定する両下肢等の障害の程度を証明す る書面、戦傷病者 手 帳 若 し く は 令 第 ５ ９ 条 の ２ 第 ２ 号 に 規 定 す る 両 下 肢 等 の 障 害 の 程 度を証明する書面又は介護保険の被保険者証 （備考） 氏名欄の氏名は、必ず本人がお書きください。
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