一般用
郵便等投票証明書交付 申請書
公職選挙法施行令第５９条の３の規定によって郵便等投票証明書の交付を
受けたいので、必要書類を添え申請します。
平成２８年
ふ り が
な
氏
名
生 年 月
日
明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和・ 平 成
年
月
月
日
日
生
現住する場所
選挙人名簿に登録
されている住所
電
話
番
号
飾区選挙管理委員会委員長
あて
（ 添 付 書 類 ） ※ 郵便により申請する場合のみコピーでも可
身 体 障 害 者 手 帳 若 し く は令第５９条の２第１号に規定する両下肢等の障害の程度を証明す
る書面、戦傷病者 手 帳 若 し く は 令 第 ５ ９ 条 の ２ 第 ２ 号 に 規 定 す る 両 下 肢 等 の 障 害 の 程
度を証明する書面又は介護保険の被保険者証
（備考）
氏名欄の氏名は、必ず本人がお書きください。