岐阜の高校生集まれ！ 青春！創作！フェスタ～朝井リョウと高校生のクロストーク～ 応募用紙 フリガナ 応募カテゴリー タイトル □ 映像 創作意図［２００字以内］ 応 募 作 品 に つ い て ※該当部分に☑ □ 小説・エッセイ □ マンガ あらすじ［４００字以内］ 登場人物・キャスト（役名・名前・役柄の説明）などご自由にお書きください。 「映像」を応募の場合のみ、以下ご記入ください。 分 再生時間 秒 作品に使用した音源について □ オリジナル曲 ・曲 □ 音源の使用 （効果音を含む） あり ・ なし ※「あり」の場合は、以下を記入 ※該当部分に☑ 市販のＣＤ 名 ・作曲者名 ・作詞者名 ・演奏者名 ・収録ＣＤ名 市販のＣＤの 場合のみ記入 ・ＣＤ番号 ・ＣＤ会社名／ＣＤ発売元 （音楽情報が書ききれない場合は、別紙にご記入のうえ添付してください。） フリガナ 氏 名 （団体名） ※「団体（部活動など） ・グループ」の場合は、代表者氏名を記入 ※個人での応募の場合、記入は不要です。 学校名 立 学 年 性 □１年 住所（個人） □２年 （〒 － 別 □３年 □男 □女 ） 電話番号（個人・代表者） ― ― 創 作 者 に つ い て 高等学校 メールアドレス（個人・代表者） ＠ 保護者（部活動顧問など）署名 作品の応募を承諾します。 署名（自筆） ※応募が個人の場合は保護者、団体の場合は部活動顧問や代表者の保護者の承諾を得たうえで応募してください。 団体（部活動など）で制作した場合、代表者以外のメンバーをご記入ください。 学年 フリガナ □１年 □２年 氏名 □３年 学年 フリガナ □３年 学年 フリガナ □３年 学年 フリガナ □３年 □１年 □２年 氏名 □３年 学年 □１年 □２年 氏名 □３年 学年 □１年 □２年 氏名 送付物２点・確認欄 □ 学年 フリガナ □１年 □２年 氏名 □３年 フリガナ □１年 □２年 氏名 □１年 □２年 氏名 フリガナ □１年 □２年 氏名 学年 フリガナ □３年 ※確認後、必ず✔チェックを入れて下さい 創作物（映像、小説・エッセイ、マンガ） 応募先 〒500-8554 □ 応募用紙 岐阜市京町 2-3 ＮＨＫ岐阜放送局 青春！創作！フェスタ事務局 宛 ・今回の取組みについてどこで知りましたか？（該当するものに✔チェックを入れて下さい） □ＮＨＫテレビ □チラシ・ポスター □ホームページ □友人・知人など □学校の授業・部活動など □その他（ 応募する際は web サイトで「応募方法」をよく確認してください。 応募いただいた時点で、記載事項について承諾を得たものとみなします。 ）
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