いいひと・いいまち部門【活動の部】応募用紙

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いいひと・いいまち部門　【活動の部】　応募用紙
活動者氏名
※団体の場合は
団体名と代表者
個人　・　団体　・　企業　・　その他　※いずれかに○
活動者の区分
活動者（団体）の〒
住所（所在地）
活動(取組)名
活動開始時期
昭和　・　平成　年　月　～　(通算　年　月)
担当者氏名
連　絡　先
電話番号
Eメールアドレス(Eメールでの連絡が可能な方は、ご記入ください。)
この賞を何で
知りましたか
１、市役所・各事務所　２、広報ぎふ　３、市ホームページ　４、学校　５、その他（　）
活動(取組)内容及び成果を、できるだけ具体的に記入してください。
過去に他の賞等を受賞したことがありましたら、記入してください。
他薦の場合は以下もご記入ください。
推薦者氏名
推薦者の
住所
〒
電話番号
※応募用紙の個人情報は、本表彰以外の目的では使用しません。
※模範となる活動をHPや広報誌に掲載する際は、活動者名を付記させていただく場合があります。
※表面で書ききれない場合は、裏面にも記入してください。（この用紙で書ききれない場合はほかの用紙も提出できます。）

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