期日前投票 不在者投票 投票用紙請求書兼宣誓書 私は、平成28年7月10日執行の第24回参議院議員通常選挙当日、下記の事由に該当する 見込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成 ２８ 年 月 日 西原村選挙管理委員会委員長 様 【請求者】 氏 名 生年月日 明･大･昭･平 年 月 日 (〒 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 - )(℡ - - ) 熊本県阿蘇郡西原村大字 【事由】 次の１から４のいずれかに○を付してください。 1 ア 仕事 イ 学業 ウ地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ その他 左のアからオのいずれかに○を付し てください。オの場合は具体的に記載 してください。 2 1以外の用事又は事故のため、 ア 本市町村以外 に外出・旅行・滞在 イ 本市町村内（ ） 左のアからイのいずれかに○を付し てください。イの場合は具体的に記載 してください。 3 ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 イ 刑事施設等に収容 左のアからイのいずれかに○を付し てください。 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 具体的に記載してください。 5 住居移転により、本市町村以外に居住 ※これより下は、事務従事者記入欄ですので、未記入で結構です。 投 票 処 理 簿 請 求 選 挙 区 比 例 代 表 方法 月 日 交 付 方法 直接 直接 間接 間接 方法 月 日 方法 直接 直接 間接 間接 代理投票 の補助者 月 日 投 票 方法 月 日 通常 点字 代理 月 日 方法 投票区 頁 番 号 性 別 事由別 整理番号 月 日 通常 点字 代理 ① ② 男・女 応対者： 入場券 ： あり ・ なし 本人確認 ： 面識有 ・ 免許証等 号
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