愛知淑徳大学 平成29年度特別選抜入試 様式（本学所定用紙） ＜出願書類チェックリスト＞ １枚 A 志望理由書 ２枚 B 自己アピール書 ３枚 C 履歴書・社会活動経歴書（社会人） １枚 D 身元保証書（外国人留学生） １枚 E 事前出願資格確認申請書（外国人留学生） １枚 F 身上記録書・日本語学習経歴書（外国人留学生） ２枚 G 身上記録書（海外帰国生） １枚 愛知淑徳大学 特別選抜入試 出願書類チェックリスト フリガナ 姓 名 氏 名 志望 学科・専攻 ○で囲む 創作表現 メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 国 文 言語聴覚学 英 文 教 育 人間情報 心 理 スポーツ・ ・提出する書類に✓印をつけてください。 ・このリストは下記書類に添えて提出してください。 出願資格 提出書類 チェック欄 社会人 外国人留学生 海外帰国生 インターネット出願確認票 ○ 志望理由書(2枚) 〔様式A〕 ○ 卒業証明書 ○ ― ― 卒業(見込)証明書 ― ― ○ 学業成績証明書 ― ― ○ (高等学校卒業程度認定試験または大学入学資格検定合格者は｢合格証明書｣) 自己アピール書(3枚) 〔様式B〕 ○ 履歴書・社会活動経歴書 〔様式C〕 ○ ― ― 身元保証書 〔様式D〕 ― ○ ― 身上記録書 〔様式G〕 ― ― ○ 外国語検定試験の成績を証明するもののコピー ― ― ○ 出願資格認定書のコピー ― ○ ― A 愛知淑徳大学 特別選抜入試 １/２ 志望理由書 フリガナ 姓 名 氏 名 志望 学科・専攻 ○で囲む 国 文 言語聴覚学 創作表現 メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 英 文 教 育 人間情報 心 理 スポーツ・ ●志望する学科・専攻への志望理由と入学後の目標、大学生活への抱負などについて、 1枚目に箇条書きにし、2枚目に600字以内の文章でまとめる(日本語横書き・黒ボールペンで記入) 志望理由(箇条書き) A ２/２ 志望理由(文章) フリガナ 姓 名 氏 名 200 400 600 B 愛知淑徳大学 特別選抜入試 自己アピール書 １/３ フリガナ 姓 名 氏 名 志望 学科・専攻 ○で囲む メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 言語聴覚学 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 国 文 英 文 教 育 スポーツ・ 人間情報 心 理 創作表現 ● 本人自筆・横書き・黒ボールペンで作成する。 〈社会人〉 社会人としての活動状況をふまえた自己アピール、社会活動をとおして取り組んだ事項について、日本語で1,500字以内の文章でまとめる。 〈外国人留学生・海外帰国生〉 自分自身を特にアピールできる事項について、日本語で1,500字以内の文章でまとめる。 200 400 B フリガナ ２/３ 氏 名 姓 名 600 800 1,000 B フリガナ ３/３ 氏 名 姓 名 1,200 1,400 1,500 愛知淑徳大学 特別選抜入試（社会人） C 履歴書・社会活動経歴書 フリガナ 生 年 月 日 （西暦） 氏 名 男 志望 学科・専攻 ○で囲む 国 文 言語聴覚学 ・ 女 年 月 日生 創作表現 メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 英 文 教 育 人間情報 心 理 スポーツ・ 学歴 学 校 名 高等学校 課 程 全日制 定時制 通信制 学 科 普通科 その他 入 学 卒業・退学 (西暦) (西暦) 年 月 年 月 合 格 年 月 (西暦) 高等学校卒業程度認定試験 ・ 大学入学資格検定 学 校 名 学部・学科 大 学 短期大学 専修学校 年 月 卒業・修了・退学 入 学 (西暦) (西暦) 年 月 年 月 職歴 勤 務 先 名 称 職 務 内 容 就 職 退 職 (西暦) (西暦) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 特技・資格 名 称 認 定 団 体 名 取 得 (西暦) 年 月 年 月 年 月 その他社会人としての活動 D （西暦） 年 月 日 愛知淑徳大学 特別選抜入試（外国人留学生） 身元保証書 愛 知 淑 徳 大 学 学長 島田 修三 殿 このたび、下記の者が貴大学 学部 学科 専攻（創造表現学科、医療貢献学科、福祉貢献学科のみ記入）を受験するにあたり、 入学を許可されましたうえは、本人に関するすべてのことならびに （１）貴大学在学中は日本国法令を堅く守ること （２）貴大学在学中は学則を守り、学業に専念すること （３）貴大学在学中の学費については所定の金額を納付すること を保証することを誓約いたします。 (受験者） 氏 名 国 籍 〒 入学後の住所 （予定住所） 保 護 者 氏 名 保護者現住所 〒 TEL（ ） － （保証人）氏 名 ㊞ 年齢（ 歳） 〒 現 住 所 受験者との関係 ※保証人は保護者またはそれに準ずる人 TEL（ ） － E 愛知淑徳大学 特別選抜入試（外国人留学生） 事前出願資格確認申請書 フリガナ 姓 名 氏 名 志望 学科・専攻 ○で囲む 創作表現 メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 国 文 言語聴覚学 英 文 教 育 人間情報 心 理 スポーツ・ 〒 － 住 所 電話番号 － － 志願者の携帯番号 － － （西暦） 性 別 生年月日 国 籍 年 月 日生 現在の 在留資格 ○で囲む 男 ・ 女 （西暦） 在留期限 年 月 日 F 愛知淑徳大学 特別選抜入試（外国人留学生） 身上記録書・日本語学習経歴書 1/2 フリガナ 生 年 月 日 （西暦） 氏 名 男 志望 学科・専攻 ○で囲む 国 文 言語聴覚学 ・ 女 年 月 日生 創作表現 メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 英 文 教 育 人間情報 心 理 スポーツ・ 現 住 所 (出願時) 〒 － TEL( ) － 入 学 後 住 所 〒 － TEL( ) － 学歴(小学校から高等学校までの順に入学・卒業のすべてを記入する) 学校名 学校所在地 入学(転・編入学) (西暦) 卒業・修了・退学 (見込みを含む) 在学期間 (西暦) 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 通算期間(予定も含む) 年 ヶ月 在籍学年 高1～高3 Y10～12など フリガナ F 姓 名 氏 名 2/2 日 本 語 学 習 経 歴 学習機関名 所 在 地 学 習 期 間 □日本語能力試験 N1 □日本留学試験(日本語) 資格・特技など ※該当する年度のいずれか に☑した上で受験番号を 記入してください。 (西暦) □2015年度 第2回(11月実施) □2016年度 ※該当箇所に☑した上で 必要事項に記入する 第1回(6月実施) 受験番号 □その他 年 月 日 取得 読解、聴解・聴読解 得 点 点 記述 得 点 点 読解、聴解・聴読解 得 点 点 記述 得 点 点 ＊ ＊ G 愛知淑徳大学 特別選抜入試（海外帰国生） 身上記録書 フリガナ 生 年 月 日 （西暦） 氏 名 男 国 文 年 月 日生 創作表現 メディア プロデュース 建築・ インテリアデザイン 視覚科学 健康医科学 社会福祉 子ども福祉 交流文化 ビジネス グローバル・ コミュニケーション 英 文 志望学科・専攻 ○で囲む ・ 女 教 育 人間情報 心 理 スポーツ・ 言語聴覚学 国 名 期 間 在住理由 □ 保護者の海外赴任に同伴したため 海 外 在 住 歴 □ 奨学金を得て留学したため □ 海外で生まれ育ったため □ その他: 出願時の通算在外年数 年 ヶ月 学歴(小学校から高等学校までの順に入学・卒業のすべてを記入する) 学校名 学校所在地 入学(転・編入学) (西暦) 卒業・修了・退学 (見込みを含む) 在学期間 (西暦) 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 年 月 年 月 年 ヶ月 通算修学期間(予定も含む) (海外における通算修学年数) 日本語による大学生活に全く不安を感じない 日本語の能力 日本語による大学生活にやや不安を感じる 日本語による大学生活に困難が予想される 年 ヶ月 ( 年 ヶ月) 在籍学年 高1～高3 Y10～12など
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