様式１ 参加表明書 平成２８年 月 日 世田谷区高齢福祉部 高齢福祉課長 あて 事業所名 所在地 代表者名 ㊞ 平成２８年７月６日付けで公告された、「平成２８年度世田谷区高齢者ニーズ調 査・介護保険実態調査支援業務委託」の公募型プロポーザルに参加したいので、指定 された書類を添えて申し込みます。 なお、参加表明書及び別紙の記載事項は、事実に相違ありません。 １ 提出書類 参加表明書別紙 ２ 連絡担当者 所 属 職・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 担当者電子メール 参加表明書別紙 １ 参加資格要件の確認 要 いずれかに○を記入し 件 てください。 ・地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項（同 令第１６７条の１１第１項において準用する場合も含む。）の規定に該当 しない。また、同条第２項による措置を現に受けていない。 ２．満たしていない １．満たしている ・世田谷区の競争入札参加資格者名簿に登録されている。 ２．満たしていない ・世田谷区から指名停止（入札禁止）を受けている期間中でない。 １．満たしている ２．満たしていない １．満たしている ・都道府県民税・市町村民税に滞納がない。 ２．満たしていない ・平成２５年度以降、人口２０万人以上の基礎自治体（特別区、政令 市又は中核市）から福祉施策に関する社会調査業務を受託し、実施し た実績があること。 １． 満たしている １． 満たしている ２．満たしていない ※ 表のフォーマットは変更せずに記載すること。 ２ 福祉施策に関する社会調査業務の受託・実施実績 団体名 国 名称 実施期間 平成○○年○月～ 平成○○年○月 調査の内容 具体的な内容を記載すること。
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