申
立
書
平成
柏崎市長
会
田
洋
年
月
日
様
住
所
氏
名
㊞
平成２８年７月８日執行の市有財産（物品）の制限付一般競争入札に参加するに当
たり、下記事項に該当しないことを申し立てます。
なお、入札等の結果によって契約の当事者となった場合、契約書及び柏崎市財
務規則に従い、信義を守り、誠実に契約を履行することを併せて誓約します。
記
⑴
地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「令」という。）第１６
７条の４第１項の規定に該当する者
⑵
令第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当する者で、その事実があった
日から３年が経過していないもの
⑶
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第２号に規定する団体及び第６号に規定する団員又は暴力団員が実質的
に経営を支配している会社等