（様式１） 入 札 書 百万 千 円 入札価格 （月額） 人工呼吸器 一式 （４台） 賃貸借 物品名 納品場所 （課・室） 入札保証金 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 桑名東医療センター 指定場所 免除 上記金額でご指示の条件によって受託したいから入札します。 平成 年 月 日 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 理事長 竹田 寬 様 入札者 所在地 商号又は名称 代表者職・氏名 印 (注)１．この入札書は、１件ごとに作成し、インク又は墨で記入し、数字はアラビア数字を用いること。 ２．金額の訂正は認めない。 （様式２） 委 任 状 平成 年 月 日 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 理事長 竹田 寬 様 私は、 を代理人と定め、下記の事項に関する権限を委任します。 代理人 印 記 （物品名） 人工呼吸器 一式 （４台） 賃貸借 上記の入札（見積）及び契約締結に関すること。 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代表者職・氏名 印 （ 枚目/ 枚中） （様式３） 平成 年 月 日 一般競争入札参加資格確認申請書 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 理事長 竹田 寬 様 住 所 商 号 又は 名称 代表者指名 担当者氏名 電 話 下記の一般競争入札に参加する資格について確認されたく資料を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付資料に記載した事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 入 札 日 平成２８年 １０月 ２６日 （水） 物 品 名 人工呼吸器 一式 （４台） 賃貸借 （添付資料） １．一般競争入札参加資格要件総括表 （様式４） 印 （様式４） 平成 年 月 日 一般競争入札参加資格要件総括表 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 理事長 竹田 寬 様 住 所 商 号 又は 名称 代表者指名 印 担当者氏名 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ 1 公告２（１） 参加資格要件を □満たしている □満たしていない 2 公告２（２） 参加資格要件を □満たしている □満たしていない 3 公告２（３） 参加資格要件を □満たしている □満たしていない 4 公告２（４） 参加資格要件を □満たしている □満たしていない 5 参加資格要件を □満たしている □満たしていない 公告２（５） （登録番号 ） ※注 区分５については、桑名市への登録が確認できる書類の提出か、もしくは、登録番号を記載すること。 人工呼吸器 一式 （４台） 賃貸借契約に関する入札仕様書 １．対象物件 ２．物件価格 人工呼吸器 一式 （４台）（機器明細は、別紙のとおり） ¥9,504,000 円 (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ３．納入者 704,000 円） ﾌｨﾘｯﾌﾟｽﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ合同会社 三重営業所 三重県津市新町2-10-29 担当：大森 ４．賃貸借期間 TEL：059-221-2312 平成２８年１１月 １日 ～ 平成３３年１０月３１日（６０ヶ月） ５．設置納入場所 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 桑名東医療センター ６．支払方法 ６０回（月割均等払） 当月分の賃借料を翌月末までに貴社指定口座へ振込 ７．特記事項 ①リース契約期間（６０ヶ月）満了後、ハード・ソフトともに無償譲渡すること。 よって、ソフトについては、リース契約期間満了後に無償譲渡がなされた後におい ても、使用権（ライセンス）等に係る経費が発生することがないようにするなど、無償 で使用できるものとする。 ②固定資産税は免除とする。 ③動産総合保険に加入していること。 ８．その他 物品代金は、リース開始月の翌月末までに、上記納入者に振込（現金一括払い） にて支払うこととする。 構成一覧表 番号 1 品名及び規格 数量 備考 4 ﾌｨﾘｯﾌﾟｽ・ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ 人工呼吸器（ V60ﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀAT+ 一式 ） 【詳細内訳】 V60ﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀAT+ （ﾊﾞｯﾃﾘｰ、ｽﾀﾝﾄﾞ含む） 4 【その他必要備品一式】 ｱｰﾑ 4 ﾌﾞﾗｹｯﾄ 4 ﾎｰｽ 4 □特記事項 ・納品後は、納品書と納品した写真を併せて提出すること。 ・納品時には、仮の備品シールを納品される全ての機器に貼ること。 また、後日、正規の備品番号シールを、先に張った仮備品シールの機器に全て貼ること。 ・仮備品シール及び正規の備品番号シールについては、病院側から落札業者へ渡します。 様式５ 入 札 （ 見 積 ） に つ い て 貴社名と社印（使用印鑑届けの印）が入った入札（見積）書を１通ご用意下さい。 （開札当日も、貴社名と社印（使用印鑑届けの印）が入った入札（見積）書を１通ご用意下さい。） なお、封筒は、下記の様式によってください。 （注） １．入札（見積）価格の訂正は、訂正印があっても無効となります。 ２．入札（見積）書に記名・押印の漏れが有る場合は無効とします。 ３．入札（見積）書には、必ず年月日を記入してください。 ４．その他、事前に指定した条件を完備しない場合は無効です。 ５．入札（見積）終了後仕様書を返却してください。 ６．指定の様式（用紙）を使用しない入札（見積）は無効です。 地方独立行政法人桑名市総合医療センター 理事長 竹田 寬 様 （表） 入札（見積）書在中 件名 社名 代表者名 （裏） 印 糊 付 印 け 糊 印 印 付 け 【入札会場案内図】 【Ａ棟(管理棟）案内図】 管理事務室 入口 玄関 トイレ トイレ 階段 ＥＶ 入口 玄関 講 堂 （入札会場）
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