夏の体験ボランティア・キャンペーン２０１６ 日本赤十字社東京都支部 募集要綱 赤十字は、人間の命と尊厳を守ることを目的に、世界中に広がるネットワークのもと で活動する人道機関です。 この夏、赤十字の活動を支えるボランティアの一員として、東京都内にある赤十字施 設や赤十字奉仕団で活動をしてみませんか？ １ 活動期間及び応募資格 ◆内容により、活動期間や年齢階層が決まっています。 ※詳細は、活動プログラムをご覧ください。 ◆事前説明会への参加が必須となります。 ２ 応募方法 ◆下記の書類を申込先あて郵送ください。 学校単位でお申し込みの場合、参加される生徒さまお一人につき１枚ず つ作成し、学校担当者が取りまとめのうえ、郵送願います。 ① 参加申込書 ② 予防接種・既往歴記入用紙 ※②は医療施設でのボランティアを希望される場合のみ。 ３ 申込先 ◆〒１６９－８５４０ 新宿区大久保１－２－１５ 日本赤十字社東京都支部 青少年・ボランティア課 ４ ボランティア係 申込締切 ◆平成２８年７月１９日（火）必着 ※活動施設を調整するため、締切日を過ぎると活動できません。 ５ 説明会開催日程【必須】 ◆日時：７月２２日（金）①１７：３０～１８：３０ ２３日（土）②１３：００～１４：００ ③１５：００～１６：００ ※申込書に記入した日程でお越しください。 ※欠席された場合は活動できません。 ◆会場：日本赤十字社東京都支部 ◆交通：下記周辺案内図参照 ６ その他 ◆応募者多数の場合、ご希望に添えない場合もあります。 ◆ボランティア保険に未加入の方は、事前説明会にて保険加入の手続き をしていただきますので必要な金額をご持参ください。 （つり銭のないよう願います） （A タイプ：２９０円、B タイプ：４８０円） ◆おたふくかぜ、麻疹、水疱瘡、風疹の予防接種がお済みでない方、既 往歴のない方は、医療施設での活動に参加できません。 （母子手帳をご 確認ください） ◆活動施設までの交通費や昼食費は、全て本人負担となります。 日本赤十字社東京都支部までの周辺案内図 【交通】 ・ 都営大江戸線・東京メトロ副都心線「東新宿駅」から徒歩１分 （B1 出口真上） ・ JR 山手線「新大久保駅」から徒歩１３分 ・ 西部新宿線「西武新宿駅」から徒歩１２分 【お問合せ先】 青少年・ボランティア課：楠田・市東 電 話：０３－５２７３－６７５１ ＦＡＸ：０３－５２７３－６７４９ メール：[email protected] 夏の体験ボランティア・キャンペーン２０１6 参加申込書 【日本赤十字社東京都支部】 ［お名前、ご連絡先などについて、ご記入をお願いします。］ ふりがな 氏 名 性別 【別紙１】一般 男 ・ 女 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 歳 学校名 勤務先 （学年： 年） 〒 － 住所 自宅電話 携帯電話番号 緊急時の連絡先 未加入 ボランティア保険 加入状況について 加入済み （未加入の方は、事前説明会の際に、お申込頂きます。） ［加入場所： ］ ［加入日：平成 年 月 日 ］ 健康状態について （活動にあたってご心配な点があればご記入く ださい） ［参加をご希望の活動をご記入ください。※参加希望活動数、参加希望日数も併せてご記入ください。］ 活動可能日 活動場所 （※参加できる日だけ記載願 活動内容 参加したい理由 希望すること います。） 【例】武蔵野赤十字病院 8/3・8/11・8/19 （NO1.）外来の案内活動等 苦しんでいる患者さんの手助けをしたいか 通院される方の誘導・案内をしたい。 ら。 ① ② ③ ④ ※上記に活動日を明確に記載してください。説明会の際に調整のう え、 決定通知書及び参加証を発行します。 ［事前説明会：下記日程で必ず参加可能な日程ひとつに○印をお付け下さい。］ ７月 22日（金） ①：１７時３０分～ ７月 23日（土） ②：１３時～ ③：１５時～ ※説明会会場：日本赤十字社東京都支部 ※時間は１時間程度を予定しています。 ［同意書：中学生・高校生及び１８歳未満の参加者は、必ず保護者の方の自筆によるご記入をお願いします。］ 同 意 書 日本赤十字社東京都支部の夏の体験ボランティア・キャンペーン２０１６への活動参加について、同意します。 保護者氏名 ご住所 電話番号 〒 ― 緊急時連絡先 ㊞ 【医療施設でのボランティア参加者用】 夏の体験ボランティア・キャンペーン２０１６ 予防接種・既往歴 会社名 学校名 フリガナ 氏 名 記入用紙 学年 男 ・ 女 歳 電話番号 １ 予防接種及び既往歴について ※母子手帳をご確認いただき、該当する項目に○印をお付けください。 ２ 予防接種 既往歴 おたふくかぜ 接種済み 未接種 あり なし はしか 接種済み 未接種 あり なし みずぼうそう 接種済み 未接種 あり なし ふうしん 接種済み あり 未接種 なし 備考 その他（医療施設担当職員へ連絡事項がございましたら、ご記入下さい。） 【支部記入欄】 １ 活動予定施設 ２ 活動参加予定日 武蔵野赤十字病院・大森赤十字病院・葛飾赤十字産院 日（ ）、 日（ ）、 日（ ）、 日（ ）
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