平成28年度定期予防接種申込書

平成28年度定期予防接種申込書
★枠内を記入してください。
平成　年　月　日
申し込み日（DATE）
住所（ADDRESS）
受付担当者名
(本・東・矢・常・六・小・馬・原・新）市民健康相談室
電話
(
)
〒２７　－
松戸市
（ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ等名）
予診票紛失
保護者氏名
紛失した（希望の）ものにチェックをしてください
（NAME OF PARENT）
子どもの氏名
男
（NAME OF CHILD）
生年月日
（ＢＩＲＴＨＤＡＹ）
女
平成　年　月　日
(
歳　ケ月)
Ｂ型肝炎
（１歳未満まで）
【接種歴】
Ｈｉｂ感染症
(5歳未満まで）
□　小児肺炎
□　ＢＣＧ
□ MR２期
□　DT２期
転　入
小児の肺炎球菌感染症
（５歳未満まで）
ジフテリア．百日咳．
破傷風．ポリオ
ポリオ(単独）
未接種
未接種
未接種
未接種
【接種歴】
□　Ｈｉｂ
□　ポリオ
□ MR１期
□ 日脳２期
※転入の方は、必ず事前に郵便局へ住所変更の手続きをして
ください(変更の手続きをしないと郵便物が届きません）
★接種状況について下記の全ての項目をご記入ください。
未接種
□　B肝
□ ４混
□　水痘
□ 日脳１期
□ 頸がん
性別　ﾌﾘｶﾞﾅ
【接種歴】
【接種歴】
【接種歴】
H
年　月　日
H
年　月　日
H
年　月　日 H
年　月　日
（３混・４混）
H
年　月　日
（生・不活）
H
年　月　日
H
年　月　日
H
年　月　日 H
年　月　日
（３混・４混）
H
年　月　日
（生・不活）
H
年　月　日
H
年　月　日
H
年　月　日 H
年　月　日
（３混・４混）
H
年　月　日
（生・不活）
H
年　月　日
H
年　月　日 H
年　月　日
（３混・４混）
H
年　月　日
（生・不活）
接種済
接種済
接種済
接種済
接種済
ＢＣＧ
（１歳未満まで）
水痘【水ぼうそう】
（３歳未満まで）
麻しん・風しん(MR）
第1期
（１歳～２歳未満）
麻しん・風しん(MR)第２期
平成２８年度対象者
H22.4.2～H23.4.1生
日本脳炎第１期
未接種
未接種
未接種
未接種
未接種
【接種歴】
H
【接種歴】
年　月　日
【接種歴】
H
年　月　日
H
年　月　日
接種済
H
【接種歴】
【接種歴】
年　月　日
接種済
接種済
かかった（水痘）
かかった（麻しん・風しん）
H
年　月　日
接種済
かかった（麻しん・風しん）
小学校就学前1年間
H
年　月　日
H
年　月　日
H
年　月　日
接種済
<特例対象者>
①Ｈ7.4.2～Ｈ19.4.1生
②Ｈ19.4.2～Ｈ21.10.1生
★下記は対象者に該当する方のみ記入をしてください(対象年齢になったときに送付しています）　(日本脳炎第２期希望の方は第１期の接種歴も記入してください）
DT第２期
日本脳炎第２期
未接種
予診票
H
年　月　日
接種済
<対象者>
9歳以上の特例対象者
※平成２５.６月から接種勧奨を
差し控えています。接種を希望
あり　・　なしする方のみ記入してください
未接種
あり　・　なし
【接種歴】
ヒトパピローマウイルス《　備考欄　》
（子宮頸がん）感染症
予診票
【接種歴】
H
未接種
年　月　日【接種歴】
接種済
<対象者>
小学校６年生以上
１３歳未満の人
H
年　月　日
H
年　月　日
H
年　月　日【市記入欄】
<対象者>
窓口配布
発送準備者
発送確認者
発送日
小学校６年生以上高校１年生
の年齢に相当する女性
★裏面に各予防接種の対象年齢・予診票送付時期を記載していますので確認をしてください　

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