記載例① しょうがいしゃ さ べ つ う おも お う ぼ よ う し じ れ い ゆうそう ①｢障害者差別を受けたと思った事例｣応募用紙 か ばあい ふぁっくす いー め ー る よ う ＜郵送・F A X ・ E ﾒｰﾙ用＞ ようし か ※書ききれない場合は、用紙をコピーして、お書きください。 おうぼしゃ きにゅう あなた(応募者)のことをご記入ください。 ねん れい く ぶん 年 さい 齢 区 しょうがい 性 ひと しょうがい 1 . 障 害 のある人 ○ 分 がいとう せい ５７ 歳 しょうがい ばんごう (該当の番号に○) さべつ ひと おも おとこ ひと おんな 1 .男 ○ 別 ２. 女 かぞく ２. 障 害 のある人の家族 しえんしゃ ３. 障 害 のある人の支援者 う べつ いや いがい しみん てきせつ はいりょ た ４.１～３以外の市民 おも ５.その他 こま (１) 差別を受けたと思ったこと、嫌な思いをしたこと、適切な配慮がなくて困ったこと、 また み か 又はそれらを見かけたことについてお書きください。 ばめん わ ぐたいてき きにゅう ※その場面が分かるようになるべく具体的にご記入ください。 わたし こきゅうき しょうがい 私 は、呼吸器に 障 害 があります。 さんそ も べつ の の とき ほか じょうきゃく ばくはつ あぶ 酸素ボンベを持ってバスに乗った時、他の 乗 客 から「爆発するかもしれないし、危ないか しょうがいしゃ べつ の い つら おも ら別のバスに乗って。障 害 者 は、別のバスに乗ってほしいわ。 」と言われ、辛い思いをした。 さべつ う ひと いや おも ひと てきせつ はいりょ こま ひと か ↓ 差別を受けた人、嫌な思いをした人、適切な配慮がなくて困った人についてお書きくだ わ ばあい きにゅう けっこう さい。分からない場合は記入しなくて結構です。 ねん 年 れい 齢 ち て き しょうがい しょうがいしゅべつ 障 害 種別 がいとう さい ５７ ばんごう (該当の番号に○) １.知的 障 害 ちょうかく せい 歳 性 せいしんしょうがい ２.精神 障 害 へいこう き の う しょうがい べつ おとこ はったつしょうがい おんな 1 .男 ○ 別 ２. 女 し か く しょうがい ３.発達 障 害 ４.視覚 障 害 したい ふ じ ゆ う おんせい げんご き の う しょうがい ５. 聴 覚 ･平衡 機能 障 害 ６.肢体 不自由 ７.音声 ･言語 ･そしゃく機能 障 害 な い ぶ き の う しょうがい 8 .内部機能 障 害 ○ なんびょう こ う じ のう き の う しょうがい ９. 難 病 10.高次脳機能 障 害 じれい た 11.その他 ほう おも (２) (１)の事例について、 「こうしてほしかった」 、 「こうした方がよい」と思ったことが か あればお書きください。 しょうがい ようぐ ただ ばあい きにゅう かま ※ない場合は、記入しなくても構いません。 りかい しゅうち 障 害 についてや用具の正しい理解をもっと周知してほしい。 きょうりょく ゆうそう ふぁっくす また いー め ー る おく ～ご 協 力 ありがとうございました。郵送 、ＦＡＸ 、又はＥメール でお送りください。～ 記載例② しょうがい ひと はいりょ よ お う ぼ よ う し じ れ い ゆ う そ う ・ふぁっくす いー め ー る よ う ②「障害のある人への配慮の良い事例」応募用紙<郵送･ F A X ･ E ﾒｰﾙ用> か ばあい ようし か ※書ききれない場合は、用紙をコピーして、お書きください。 おうぼしゃ きにゅう あなた(応募者)のことをご記入ください。 ねん れい く ぶん 年 齢 区 分 がいとう さい ３５ しょうがい ひと しょうがい ひと しょうがい ひと はいりょ おとこ 別 しょうがい しえんしゃ おんな 2 .女 ○ １. 男 ひと かぞく いがい ３. 障 害 のある人の支援者 (該当の番号に○) べつ 性 2 . 障 害 のある人の家族 ○ １. 障 害 のある人 ばんごう せい 歳 よ しみん た ４.１～３以外の市民 おも はいりょ ５.その他 たす また 障 害 のある人への配慮として良いと思ったこと、配慮があって助かったこと、又はその はいりょ み よ おも はいりょ か ような配慮を見かけたことや、あったら良いと思う配慮についてお書きください。 ばめん わ ぐたいてき きにゅう ※その場面が分かるようになるべく具体的にご記入ください。 じへいしょう わ はし す はし い こ 自閉症で、ルールが分からず、走るのは好きだがどこでも走って行ってしまう子です。 ほ い く えん うんどうかい はは はし ほか こ めいわく 保育園の運動会で、リレーがあり、母としては「走らせたいが、他の子に迷惑をかけるかも はし しれないし、走らせなくていい」と思っていました。 ほ い く えんがわ はし す こと ともだち いっしょ はし おも こと かんが しかし、保育園側から、走ることが好きな事、友達も一緒に走りたいと思っている事を 考 え、 ばんそう ていあん こ しょうがいじ ひと まえ み 伴走を提案してくれた。子どもが障害児であるということをたくさんの人の前で見せるのは いや まよ こ よ けいけん かんが ばんそう 嫌だったのでとても迷ったが、それが、子どもにとって良い経験になると 考 え、伴走を ねが お願いすることにしました。 とうじつ こ たち ほか ほ ご し ゃ ひと おうえん たの 当日は、たくさんの子ども達や他の保護者の人たちにもいっぱい応援してもらい、楽しそう はし すがた み おも に走る 姿 を見て、うれしく思いました。 ばんそうしゃ つ ほいくしょ はいりょ かんしゃ 伴走者を付けるという保育所の配慮に感謝いたします。 はいりょ う ひと か わ ばあい よ おも はい ↓ 配慮を受けた人についてお書きください。分からない場合や、 「あったら良いと思う配 りょ か ばあい きにゅう けっこう 慮」についてお書きいただいた場合は記入しなくて結構です。 ねん 年 れい しょうがいしゅべつ 障 害 種別 がいとう さい 齢 ばんごう (該当の番号に○) きょうりょく せい ５ 歳 ち て き しょうがい １.知的 障 害 ちょうかく 性 せいしんしょうがい ２.精神 障 害 へいこう き の う しょうがい べつ おとこ はったつしょうがい 3 .発達 障 害 ○ したい ふ じ ゆ う おんな 1 .男 ○ 別 ２. 女 し か く しょうがい ４.視覚 障 害 おんせい げんご き の う しょうがい ５. 聴 覚 ･平衡 機能 障 害 ６.肢体 不自由 ７.音声 ･言語 ･そしゃく機能 障 害 な い ぶ き の う しょうがい ８.内部機能 障 害 なんびょう ９. 難 病 ゆうそう こ う じ のう き の う しょうがい 10.高次脳機能 障 害 ふぁっくす また いー め ー る た 11.その他 おく ～ご 協 力 ありがとうございました。郵送 、ＦＡＸ 、又はＥメール でお送りください。～
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