しょうがい り ゆう さ べつ かいしょう かん あ ん け ー と 障 害を理由とする差別の解 消 に関するアンケート おうぼしゃ きにゅう ●あなた（応募者）のことについてご記入ください ね ん れ い さい 年 齢 く ぶ ん 区 分 しょうがい かた しょうがい かた かた しょうがい おんな １． 男 しょうがい かた ２． 女 か ぞく ２．障 害 がある方の家族 しえんしゃ い がい ３．障 害 がある方の支援者 う おとこ 性 別 １．障 害 がある方 (○をする) はい りょ とう せ い べ つ 歳 かた ４．１～３以外の方 かた き にゅう ●配慮等を受けた方（ 障 害がある方）についてご記 入 ください。 ね ん れ い さい 年 齢 ち て き しょうがい ちょうかく ２．精神 障 害 へいこう き の う しょうがい はったつしょうがい おんせい ５．聴 覚 ・平衡機能 障 害 (○をする) ７．肢体不自由 ８．内部機能 障 害 なんびょう さ べつ う な い ぶ き の う しょうがい し か く しょうがい ４．視覚 障 害 げ んご き の う しょうがい こ う じ のう き の う しょうがい ９．高次脳機能 障 害 １１．その他（ おも ２． 女 ６．音声・言語・そしゃく機能 障 害 た １０．難 病 おんな １． 男 ３．発達 障 害 障 害 種別 し たい ふ じ ゆ う おとこ 性 別 せいしんしょうがい １．知的 障 害 しょうがいしゅべつ せ い べ つ 歳 ） おも はいりょ こま ●差別を受けたと思ったこと，いやな思いをしたこと，配慮がなくて困ったことなどについ き にゅう てご記 入 ください。 ぶ 分 ん や 野 (○をする) ふ くし さ ー び ろう どう こ よう す ぎょうせい いりょう しょうひん みせ さ ー び す たてもの こうつう ・福祉サービス ・行 政 ・医療 ・商 品 ，お店のサービス ・建物，交通 がっ こう ・労働，雇用 た きょういく こ そだ さい がい ふ どう さん ・学校， 教 育 ・子育て ・災害 ・不動産 ぐたいてき ・その他（具体的に： ） ないよう 内容 しょうがい かた はいりょ よ はいりょ たす ● 障 害 のある方 への配慮として良 かったこと，配慮があって助 かったことなどについて ごきにゅう ご記入ください。 ぶ 分 ん や 野 (○をする) ふ くし さ ー び ろう どう こ よう す ぎょうせい いりょう しょうひん みせ さ ー び す たてもの こうつう ・福祉サービス ・行 政 ・医療 ・商 品 ，お店のサービス ・建物，交通 ・労働，雇用 た がっ こう きょういく こ そだ さい がい ふ どう さん ・学校， 教 育 ・子育て ・災害 ・不動産 ぐたいてき ・その他（具体的に： ） ないよう 内容 うらめん ※裏面もあります。 さ べ つ かいしょう かいぜん てん ひつよう はいりょ く ふう じ れい ていあん き にゅう ●差別 解 消 のために改善できる点，必要な配慮や工夫の事例などの提案があればご記 入 く ださい。 ぶ 分 ん ふ くし さ ー び す ろう どう こ よう ぎょうせい いりょう しょうひん みせ さ ー び す たてもの こうつう ・福祉サービス ・行 政 ・医療 ・商 品 ，お店のサービス ・建物，交通 や 野 ・労働，雇用 (○をする) た がっ こう きょういく こ そだ さい がい ふ どう さん ・学校， 教 育 ・子育て ・災害 ・不動産 ぐたいてき ・その他（具体的に： ） ないよう 内容 き にゅう ば あい ほか よう し き にゅう ※ 記 入 しきれない場合は他の用紙にご記 入 ください。 きょうりょく しょうがい しゃ し えん か も ゆう そう ふぁっくす ご 協 力 ありがとうございました。 障 害者支援課までお持ちいただくか，郵送・ＦＡＸに おく ちか し しょ しゅっちょうじょ ていしゅつ てお送りください。お近くの支所・ 出 張 所でもご提 出 いただけます。 おうぼさき 応募先：〒２７６－８５０１ や ち よ し お お わ だ しんでん や ち よ ー む し やくしょしょうがいしゃ し え ん か 八千代市大和田新田３１２－５ 八千代市役所 障 害 者 支援課 ふぁっくす ＦＡＸ：０４７－４８３－２６６５ ほ ー む ぺ ー じ あ ん け ー と かいとう ふ ぉ かいとう ホームページでアンケート回答フォームから回答することができます。 http://www.shinsei.elg-front.jp/chiba2/ uketsuke/dform.do?id=1467160666398 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ と あ さき よ し やくしょ お問い合わせ先 や ち けんこう ふ く し ぶ 八千代市役所 健康福祉部 しょうがいしゃ し え ん か 障 害 者 支援課 で んわ 電話：０４７－４８３－１１５１ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
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