平成28年度 合志市 職員採用試験申込書 職 種 受験番号 氏 名 （上段：ふりがな） □ 昭和 6 書類等 送付先 10 月 日生 平成29年4月1日現在で満 23 歳 電話番号 △△△－△△△△ 郵便番号 現住所 10 年 市村 町太郎 性 別 □男 □女 □ 行政 □ 土木・建築 □ 一般事務 □ 社会福祉士 写 真 △△△－△△△△ 受験番号 国 □ 日本 籍 □ 日本以外 氏 名 △△△－△△△△－△△△△ 市村 町太郎 熊本県○○市○○△△△番地 ○○アパート△△△号 郵便番号 H28 職 種 いちむら まちたろう □ 行政(大卒程度) □ 社会人経験者（土木・建築） □ 一般事務(高卒程度) □ 社会人経験者(社会福祉士) 生年 □ 平成 月日 写 真 票（合志市） 教養 適性 作文 専門 △△△－△△△－△△△△ 電話番号 熊本県▲▲市◇◇◇△△△△番地 平成28年度 合志市 職員採用試験 免許・資格 名 称 取得（予定）年月 普通自動車第一種免許 平成２６年 ４月 受 験 票 □取得 □取得見込 職 種 日本商工会議所簿記検定２級 平成２７年 ５月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 □ 行政 □ 土木・建築 □ 一般事務 □ 社会福祉士 受験番号 氏 名 学 歴 学校名 学部 学科・専攻 所在地 市町村名まで （最終） ○○○大学 ○○学部 ○○学科 ○○市 昭・平 25年 4月から 昭・平 29年 3月まで ○○科 ○○市 昭・平 22年 4月から 昭・平 25年 3月まで ○○市 昭・平 19年 4月から 昭・平 22年 3月まで （その前） ○○高校 在学期間 （その前） ○○中学校 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また，この申込 書に記載した事項に相違ありません。 平成 28 年 8月 1日 氏名（自筆） 市村 町太郎 市村 町太郎 【第一次試験の注意事項】 ＜日 時＞ 平成28年9月18日（日）8：30集合 ＜会 場＞ 熊本県菊池郡大津町室１７８２ 熊本県立翔陽高等学校 ＜持参品＞ 受験票・筆記用具（HBの鉛筆，消しゴム）・上履 き ＜昼 食＞ 試験終了予定時刻は「一般事務（高卒程度）」は 13:10、「社会人経験者（土木・建築）」は13：20、 「行政（大卒程度）」及び「社会人経験者（社会福 祉士）」は16：10ですので、必要に応じて準備し てください。 ＜駐車場＞ 係員の指示に従って会場の指定区域に駐車し てください。（台数に限りがありますので、なるべく 公共交通機関等を利用してください。） 【お問い合せ】 合志市役所合志庁舎 総務課（℡ 096-248-1112） 平成28年度 合志市 職員採用試験申込書 職 種 受験番号 写 真 票（合志市） 氏 名 （上段：ふりがな） □ 行政(大卒程度) □ 社会人経験者（土木・建築） □ 一般事務(高卒程度) □ 社会人経験者(社会福祉士) □ 昭和 年 生年 □ 平成 月日 月 日生 平成29年4月1日現在で満 性 別 歳 郵便番号 電話番号 郵便番号 電話番号 □男 □女 国 □ 日本 籍 □ 日本以外 H28 職 種 写真貼付 3カ月以内に撮影さ れたもので，帽子を 着用せず，上半身 正面向きで本人と確 認できるもの。サイ ズは，たて4cm×よ こ3cm程度とします。 □ 行政 □ 土木・建築 □ 一般事務 □ 社会福祉士 受験番号 氏 名 現住所 教養 書類等 送付先 適性 作文 専門 平成28年度 合志市 職員採用試験 免許・資格 名 称 取得（予定）年月 平成 年 月 受 験 票 □取得 □取得見込 職 種 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 □ 行政 □ 土木・建築 □ 一般事務 □ 社会福祉士 受験番号 氏 名 学 歴 学校名 学部 学科・専攻 所在地 市町村名まで （最終） 在学期間 昭・平 年 月から 昭・平 年 月まで （その前） （その前） 昭・平 昭・平 年 月から 年 月まで 昭・平 昭・平 年 月から 年 月まで 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は，地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また，この申込 書に記載した事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 【第一次試験の注意事項】 ＜日 時＞ 平成28年9月18日（日）8：30集合 ＜会 場＞ 熊本県菊池郡大津町室１７８２ 熊本県立翔陽高等学校 ＜持参品＞ 受験票・筆記用具（HBの鉛筆，消しゴム）・上履 き ＜昼 食＞ 試験終了予定時刻は「一般事務（高卒程度）」は 13:10、「社会人経験者（土木・建築）」は13：20、 「行政（大卒程度）」及び「社会人経験者（社会福 祉士）」は16：10ですので、必要に応じて準備し てください。 ＜駐車場＞ 係員の指示に従って会場の指定区域に駐車し てください。（台数に限りがありますので、なるべく 公共交通機関等を利用してください。） 【お問い合せ】 合志市役所合志庁舎 総務課（℡ 096-248-1112）
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