平成28年度
茅ヶ崎市総合体育大会テニス競技申込書
種目：ダブルス
一般男子 ・ 一般女子 ・ 一般混合 ・ シニア混合　＊丸で囲んでください
代表者
パートナー
フリガナ
氏名
生年月日
電話番号
住所
参加資格
在勤・在学
在住
在勤
在学
加盟
在住
（名称）
（名称）
（住所）
（住所）
在勤
在学
加盟
加盟団体名
所属名
戦績
※ 氏名（フリガナ）・電話番号・住所欄は必ず、ご記入ください。
※ 参加資格欄は１ヶ所のみ○で囲んでください。
＊ 在住…住所欄が茅ヶ崎市内の方に限らせていただきます。
＊ 在勤・在学…勤務先名または学校名及び住所をご記入下さい。
＊ 加盟…茅ヶ崎テニス協会加盟団体名をご記入ください。
※ 所属…ドローに記載する所属名をご記入ください。
（所属先がない場合は「フリー」とご記入ください。）
※ ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、参加者
統計及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続事務に使用
するためのもので、他の目的で使用することはありません。
収受印
※スポーツ健康課使用欄
平成２８年　月　日
参加費用預かり証
様・ 様
金1,000円
ただし、平成２８年度茅ヶ崎市総合体育大会テニス競技参加者負担費用として
茅ヶ崎市文化生涯学習部スポーツ健康課
扱者印

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