【法科大学院Ⅰ期入試】 （２０１７年度入学試験用） 提出日： 年 月 日 明治大学入学検定料免除特別措置申請書（平成２８年熊本地震） このことについて，以下のとおり特別措置を申請いたします。 フリガナ 氏 名 ㊞ 〒 現 志 住 ― 所 都道 府県 願 電話番号 者 ― ― 受験番号 生年月日 （西暦） 年 月 日 フリガナ 氏 （ 家保 計 支証 持 者人 ） 名 被災時住所 ㊞ 〒 ― （志願者住所と異な る場合のみ） 現 住 所 都道 府県 〒 ― （志願者現住所，被 災時住所と異なる場 合のみ） 都道 府県 電話番号 ― （志願者電話番号と 異なる場合のみ） 被 災 状 況 ― 証明書に基づき該当するものを○で囲んでください。 １．全壊 ２．半壊 【罹災証明書には，家屋の損壊程度の記載が必要になり，居住する家屋が「全壊」 「半壊」の場合 のみ該当】 ※提出先は専門職大学院事務室（法科大学院）です。罹災証明書とともに送付してください。 以下，大学使用欄 受 付 日 受 付 番 号 金 額 フラグ 担当者
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