2017年度 UNHCR難民高等教育プログラム推薦出願書

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Applicant No:
2017 RHEP_JPN
(official use only)
2017年度
UNHCR難民高等教育プログラム推薦出願書
出願書は黒のインク若しくはボールペンで記入してください。
(姓)
出願日:
(ミドルネーム)
年
月
日
(名)
氏名：
証明写真
（パスポート用）
Name (英語表記):
出願の日から
性別（○で囲む）：
Ｍ
男性
Ｆ
女性
3ヶ月以内に
撮影したもの
現住所（日本）:
生年月日(西暦)で記載:
電話番号：
年
メールアドレス：
携帯電話：
月
（満
日
歳）
緊急連絡先
氏名：
住所：
出願者との関係：
メールアドレス：
電話番号：
携帯電話：
出身国：
出身国（英語表記）：
法的地位:
条約難民
補完的保護
インドシナ難民
その他
(○で囲む)
Convention
Humanitarian
Indochinese
Other Categories
在留資格:
年
月
日まで有効
始めて日本に上陸した年月日：
年
月
日
出願者本人は難民として認められていないが、難民として認められた方の配偶者・子弟（派生難民）である場合、上記「法的地位」の欄は「その
他」とし、下記に難民として認められている方（保護を受けている方）の難民の身分に関する情報を記載してください。
名前：
認定された日付：
年
月
日
出願者との関係：
法的地位：
（○で囲む）
出願校：
（○で囲む）
条約難民
補完的保護
インドシナ難民
その他
Convention
Humanitarian
Indochinese
Other Categories
関西学院大学
青山学院大学
明治大学
津田塾大学
創価大学
上智大学
希望学部学科*：
※
新設された学部などがありますので、大学の募集要項をよく読んでから記入してください。要項は各大学のホームページから検索することが出来
ます。
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1)
学歴（新しい順に記入）:
学校名、専攻科目
住所（国名も含む）
学位等
在学期間
西暦○年×月―西暦○年×月
未修了の場合はその旨を
記載
2) 正規の学校教育以外の教育（新しい順に記入）：
教育機関名、専攻科目
住所（国名も含む）
学位等
期間
西暦○年×月―西暦○年×月
未修了の場合はその旨を
記載
3) 日本語能力:
試験 / 日本語学校
日本語能力試験
日本語学校
その他の日本語教育
証明書 / 点数･級等
取得年月 / 学習期間
西暦○年×月―西暦○年×月
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4）英語及びその他外国能力:
試験（TOEIC, TOEFL, IELTS, 英検等）
証明書 / 点数･級等
取得年月 / 学習期間
西暦○年×月―西暦○年×月
5) 日本留学試験結果:
試験科目
証明書 / 点数･級等
取得年月 / 学習期間
西暦○年×月―西暦○年×月
総合科目
理科（該当者のみ）
物理
化学
数学（該当者のみ）
コース１
コース２
6) 職業経験（新しい順に記入）:
注：
日本国外における経験を含む、これまで就いたすべての職業について記載をしてください。
雇用者の名前
職種
住所（国名も含む）
雇用期間
西暦○年×月―西暦○年×月
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7) ボランティア活動など特記すべく課外活動もしくは社会貢献活動
活動内容及び
活動実施において関わった団体
場所
活動期間
西暦○年×月―西暦○年×月
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8) 志望動機:
あなたの目標と今後の活動、希望する職業分野について記述してください。
（例：学業を継続する理由、あなたが希望する研究分野を生活やキャリアプランにどのように活かすことができるか、大学での勉強
や経験があなたの将来にどのように寄与するか等）
注意：３ページにおさまるようにしてください（上限 3000 字まで）。
氏名：
エッセイ Page 1
生年月日
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氏名：
エッセイ Page 2
生年月日
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氏名：
エッセイ Page 3
コチラは記入しないで下さい
For official use only:
生年月日

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