【南山大学国際教養学部特別選抜試験［ＡＯ入試型］2017】所定用紙③ 1/2 受験番号 ※記入不要 *No need to fill in this part SAMPLE 志願者調書（ Application form）志学望 (Intended Major) 国際教養学科 (Department of Global Liberal Studies) （英字氏名） name(alphabet) ナンザンハナコ Nanzan Hanako 南山（漢字氏名） name (kanji) 生年月日（Birth Date） 19 9 0 7 性別 (Sex) 名（Given Name）・ F ミドルネーム（Middle Name）国籍（Nationality）第一言語（First Tongue）日本日本語 day month 7 M 花子姓（Family Name） year (Department) 国際教養学部 Furigana （Name）科 (Faculty of Global Liberal Studies) （フリガナ）志願者名学部 (Faculty) 3 0 学歴（Educational Background）小学校入学以降の学歴を現在に至るまで空白期間がないよう年次順に記入すること。（Write every school, college or university attended in chronological order starting with primary/elementary school.）学校名所在地 (Name of Institution Attended) （国･地域名･都市名） ○○ 小学校記入例 ○○○ Elementary School (Location) (Dates Attended : From～To) 愛知県名古屋市 200５年 4 月アメリカ ○○○州 200７年 9 月 Example ○○小学校愛知県名古屋市 ○○○ Elementary School アメリカ ○○○州 ○○○ Junior High School アメリカ ○○○州 ○○○ High School アメリカ ○○○州在学期間在学年月 200７年 7 月 201１年 6 月卒業転出入学転入卒業転出入学 2007 年 7 月卒業転出入学転入卒業転出入学転入卒業転出入学転入卒業転出入学転入卒業転出入学転入卒業転出 2010 年 6 月 2010 年 9 月 2013 年 6 月 2013 年 9 月 2016 年 6 月年月年月年月年月学年 (Grade) 小１入学 2004 年 4 月 2007 年 9 月 (Number of Years Attended) 2 年 4 ヵ月小３ G.3 3 年 10 ヵ月 G.6 3 年 4 ヵ月 2 年 10 ヵ月 2 年 10 ヵ月 2 年 10 ヵ月年ヵ月年ヵ月小１小４ G.4 G.6 G.7 G.9 G.10 G.12 ※学校名は、正式名称を記入してください。（Names of educational institution must be written in full. ）【南山大学国際教養学部特別選抜試験［ＡＯ入試型］2017】 SAMPLE 所定用紙③ 2/2 第一言語以外の言語学習歴 (Languages studied other than your first tongue) 学習機関名所在地（国・地域名・都市名）学習期間 (Name of Institution Attended) (Location) (Duration of Study : From～To) ○○○ English School アメリカ・○○○州 2007 年 Year 9 月～ 2010 年 8 月 Month 月～年 Year Year Month Month Month 年 Month 月 Month 年 Year 月～年月 Month Year Month Year 年月～年 Year 月 Month Year 月～年 Year 年 Year 月～年 Year Month 月 Month 年 Year 月 Month 職歴（Occupational Background）職歴を有する場合にのみ記入すること。(Only fill this in if you have an employment record.) 勤務先名所在地（国・地域名・都市名）在職期間 (Name of Employer) (Location) (Duration of Employment : From～To) 月～年 Year Year 月～月 Month 年 Month Year 月～年 Year 月 Month 年 Month 年 Year Year 月～年 Year 年 Month 月 Month 年 Month Year 月 Month ※勤務先名は、正式名称を記入してください。（Names of employer must be written in full. ）検定・資格 (Qualifications) 資格名称（主催）級／得点取得年月 (Name of qualification) (Level/Score) (Date acquired) TOEFL-iBT 65 2015 年 5 月 Year Month 年 Year 月 Month 年 Year 月 Month パスポート・在留資格 (Passport / Status of Residence) 日本以外の国籍を有する場合にのみ記入すること。(Only fill this in if you have a nationality other than Japanese.) パスポート番号（Number）発給官庁名（Issuing Authority）有効期限（Date of Expiration）（入学手続関係に必要）（Passport）すでに日本にいる場合 For those who are already in Japan 在留資格 (Status of Residence) 在留期間 (Period of Stay) 外国人登録番号 (Foreign Resident Registration No.) Year 年月 Month 日～ Day 年 Year 月 Month 日 Day e r u d e c o r p t n e m l o r n e r o f d e r i u q e R