Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Soziales, Familie und Integration Bewerbungsbogen Innovationspreis „Zu Hause daheim“ Angaben zur Bewerberin/zum Bewerber Name der Initiative/Einrichtung, des Projekts, ggf. Träger Ansprechpartnerin bzw. Ansprechpartner Name, Vorname, Funktion, Adresse, Fax, E-Mail, Internet Kurzangaben zum eingereichten Vorschlag Kurzprofil, Name/Bezeichnung des Projekts, Ort, Wirkungskreis, Start, Laufzeit Zielsetzung und -gruppe Beschreibung der Zielsetzung und Zielgruppe, wie viele Personen werden durch das Projekt erreicht? Bewerbungsschluss: 31.12.2016 Seite 1 Grundidee und Beschreibung des Projekts Beschreibung des Projekts, bereits erreichte Projekterfolge und aktueller Stand, welche Wirkung hat das Projekt? (Eine differenzierte Qualitäts- und Leistungsbeschreibung / Projektkonzeption kann soweit vorhanden beigefügt werden). Zusammenarbeit, Kooperationen Bietet das Konzept die Möglichkeit einer Zusammenarbeit, Kooperation, Vernetzung mit anderen Diensten oder Initiativen oder Organisationen in der Gemeinde, im Stadtteil und/oder der Region? Gibt es Personen, Einrichtungen, Sponsoren, die das Projekt unterstützen? Bedarfsplanung Wurde das Projekt im Rahmen einer kommunalen Bedarfserhebung / Maßnahmenkatalog erfasst bzw. in einem „Seniorenpolitischen Gesamtkonzept“ der Kommune aufgenommen? Bewerbungsschluss: 31.12.2016 Seite 2 Kosten und Finanzierung Wie hoch waren/sind die Gesamtkosten des Projekts, wie wurde bzw. wird es finanziert? Wieviel bezahlen die Nutzerinnen und Nutzer? Ist die Finanzierung der laufenden Kosten sichergestellt? Wer sind die Finanzierungsbeteiligten (Kommune, Stiftungen usw.)? Mitwirkende Wer arbeitet, in welcher Form mit (Haupt-, Ehrenamt)? Wie hoch ist in etwa der zeitliche Aufwand? Innovationsgehalt, Nachhaltigkeit, Übertragbarkeit Inwieweit ist das Projekt innovativ und richtungsweisend? Ist die Nachhaltigkeit gesichert? Ist das Konzept auf andere Standorte übertragbar? Was ist das Besondere an dem Projekt? Bisherige Prämierungen Wurde das Konzept bereits prämiert oder bei anderen Wettbewerben eingereicht? Einwilligungserklärung Ich bin einverstanden, dass die von mir übermittelten Daten zum Zwecke der Teilnahme am Wettbewerb „Innovationspreis – Zu Hause daheim“ verarbeitet und an das Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Soziales, Familie und Integration, als Veranstalter des Wettbewerbs und an die Koordinationsstelle Wohnen im Alter sowie an trio-group München (technische Unterstützung des Wettbewerbs) weitergegeben werden. Der Zweck der Datenverarbeitung ist dabei ausschließlich auf die Ermittlung der Preisträger beschränkt. Ich bin einverstanden, dass bei einer erfolgreichen Teilnahme am Wettbewerb mein Vor- und Nachnahme, sowie mein Wohnort (ohne Straße und PLZ) in den Medien (insbesondere Zeitungen, Rundfunk und Internet) veröffentlicht werden dürfen. Ort, Datum Bewerbungsschluss: 31.12.2016 Unterschrift Seite 3
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