RMA Formular (pdf / 200 kB) - Arno

RMA ‐ Nr.
Wird von AFM Arno Fritz ausgefüllt
RMA Antragsformular Zur Reparatur‐ und Reklamations‐Abwicklung benötigen Sie von uns eine gültige RMA‐Nummer! Rücksendung an: AFM Arno Fritz GmbH RMA Am Gewerbering 7 1 Faxen Sie das Formular vollständig
ausgefüllt und unterschrieben an: 78570 Mühlheim a. d. Donau GERMANY +49 (0)7463 99307 66 oder per Mail als pdf‐Datei an: info@arno‐fritz.com 2 AUFTRAGSDATEN Sie erhalten dieses Antragsformular mit RMA‐Nummer von uns zurück
Kunden‐Nr. Rechn‐Nr. Rechn‐Datum
3 Legen Sie das Antragsformular mit RMA‐Nummer der Rücksendung bei
KUNDENDATEN Name Firma 4 Kennzeichnen Sie die Retourenware gut sichtbar mit der RMA‐Nummer
Straße/Hausnr. PLZ / Ort Tel. Fax E‐Mail Wichtige Hinweise RMA‐ARTIKEL / RÜCKGABEGRUND Reparatur Reklamation Zwingende Angabe zur Bearbeitung Ihres Vorganges: (Ohne die folgenden Angaben wird Ihr Vorgang nicht bearbeitet!) Art.‐Nr.: LOT‐Nr. : Fehlerbeschreibung: Bitte senden Sie die reklamierte Ware trans‐
portgerecht verpackt ans Werk zurück. Für Transportschäden durch unzureichend verpackte Ware übernimmt der Kunde selbst die Haftung. Die Retourenware ist franko ins Werk bzw. Lager zu liefern. Im Falle einer unberechtigten Reklamation ist die Rücksendung der von Ihnen reklamierten Ware kostenpflichtig. Die Zuteilung einer RMA‐Nummer ist nur für die Rücksendung der Ware gültig, sonstige Zusagen sind hiermit nicht verbunden. Über die weitere Abwicklung und Kosten‐
zuordnung eines Vorgangs wird je nach Sachlage gesondert entschieden. AFM Arno Fritz GmbH BEI GEBRAUCHTER WARE BITTE DEKONTAMINATIONSZERTIFIKAT AUSFÜLLEN ! Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die AGBs, einzusehen unter www.arno‐fritz.de.
Ort/Datum Unterschrift Am Gewerbering 7 78570 Mühlheim a. d. Donau GERMANY Tel. +49 (0)7463 99307 60 Fax +49 (0)7463 99307 66 info@arno‐fritz.com www.arno‐fritz.de Rückgabe potenziell kontaminierter oder verunreinigter Produkte
Definitionen
Retoure/Rückware ist jedes Produkt, das unabhängig davon, ob gebraucht oder nicht gebraucht, vom Kunden zurückgegeben wird.
Kontaminierte Rückwaren sind alle Produkte, die Kontakt mit Blut, Sekreten oder anderen Körperausscheidungen oder mit hochwirksamen Arzneimitteln (Zytostatika, radioaktive Arzneimittel) hatten.
Lieber Kunde,
bei offensichtlich gebrauchten Produkten, die aus welchen Gründen auch immer, an uns zurückgesandt
werden, müssen wir, falls wir keine entsprechende Bestätigung erhalten haben, davon ausgehen, dass
diese kontaminiert sein könnten.
Kontaminierte Produkte beinhalten eine potenzielle gesundheitliche Gefährdung der Personen, die mit der
Rückware in Berührung kommen, durch Infektions- bzw. Krankheitserreger.
Diese Produkte können in Ihrem Hause Kontakt zu biologischen Arbeitsstoffen gehabt haben und durch
diese kontaminiert sein. Um sowohl Ihre als auch unsere Mitarbeiter, die mit der Bearbeitung der Produkte
beschäftigt sind, weitestgehend zu schützen und eine möglichst optimale Prüfung durchführen zu können,
bitten wir Sie, folgendes zu berücksichtigen:
1. Sind die Produkte mit biologischen Arbeitsstoffen (z.B. Blut oder anderen Körperflüssigkeiten) in Kontakt gekommen, so ist eine Reinigung, Desinfektion und ggf. Sterilisation durchzuführen, um eine
Gefährdung der Beschäftigten auszuschließen.
2. Die Art und Durchführung der Desinfektions- bzw. Sterilisationsverfahren sind auf dem beiliegenden
Formular "Dekontaminationszertifikat/Hygiene-Unbedenklichkeitsbescheinigung" zu bestätigen.
3. Ein nicht derart behandeltes Produkt ist kontaminationssicher verpackt zurück zusenden:
-
Einlage in eine verschließbare Primärverpackung (z.B. Sterilbeutel).
Wichtig: Besonderer Schutz bei scharfkantigen Teilen
Umschließung der Primärverpackung mit einer wasserdichten Sekundärverpackung (möglichst
Hartverpackung), Kennzeichnung dieser Verpackung mit dem Gefahrsymbol "Biohazard“
Umschließung der Sekundärverpackung mit einem neutralen Packmittel
Nutzung der Sendungsbegleitpapiere des jeweiligen Dienstleisters/Transporteurs (enthalten die
entsprechenden, aktuellen Beförderungsbestimmungen, z.B. GGVS)
Versand/Übergabe an auf beiliegendem Formular "Dekontaminationszertifikat/Hygiene-Unbedenklichkeitsbescheinigung" benanntem Empfänger.
Vielen Dank für die kooperative Zusammenarbeit!
Arno Fritz GmbH
Anlage: Dekontaminationszertifikat/Hygiene-Unbedenklichkeitsbescheinigung
Arno Fritz GmbH – Am Gewerbering 7 – D-78570 Mühlheim a. d. Donau – Germany
Tel. +49 (0) 7463 / 99307-60
Fax +49 (0) 7463 / 99307-66 email: [email protected]
24/06/2015/US
Dekontaminations-Zertifikat/
Hygiene-Unbedenklichkeitsbescheinigung
Bitte stellen Sie sicher, dass diese Bescheinigung JEDEM Produkt bzw. Produktlos beigefügt ist!
Artikelbez.: _________________
REF: _____________
LOT: _____________
Ich bestätige hiermit, dass (zutreffendes bitte ankreuzen):
 das anbei liegende Medizinprodukt NICHT mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten in
Kontakt gekommen ist und somit hygienisch unbedenklich ist. Dies wird durch Unterschrift
(s.u.) bestätigt.
 das anbei liegende Medizinprodukt während der Anwendung mit Blut oder anderen
Körperflüssigkeiten in Kontakt gekommen ist. Das Produkt wurde gereinigt und folgendermaßen dekontaminiert:
o Dampfsterilisation (3 Min. bei 134 °C, bzw. 15 Min. bei 121 °C)
o Anderes validiertes Verfahren (bitte angeben) ______________________
 das anbei liegende Medizinprodukt NICHT dekontaminiert werden konnte und
kontaminationssicher verpackt ist.
Begründung:________________________________________________________________
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Rücksendung an folgende Adresse:
ARNO FRITZ GMBH
Am Gewerbering 7
D.78570 Mühlheim a. d. Donau
Tel. +49 (0) 7463 / 99307-60
Bei Rückfragen nehmen Sie bitte Kontakt mit unserem Customer Service auf.
____________________________________________________
Name/Abteilung/Klinikstempel/Datum/Unterschrift/Telefonnummer
16/05/2013/US

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