11の機能的健康パターンの アセスメントについて 1 健 康 主観的情報 客観的情報 アセスメント 患者が自分の状態をどのように理解しているか 確認し，疾患，治療，健康上のリスク管理に関して誤解していること があれば明らかにする． 指示されている治療・療養計画の不履行とその理由を特定する． 健康教育の必要性を明らかにする． 知 覚 ・ ①全く不調を感じていなかっ た 健 ②透析の日は家に帰ると辛い ③食べたい時に食べる．暴飲 康 暴食には気をつけている．水 管 分をとりすぎないように注意 している 理 ④検査データや薬の内容，症 状などは記録している ①大学4年生の時，慢性腎炎と 診断される 母から勧められ受診する ②透析のない日に1度に3回分 の食事を準備するなどしてい た ③エネルギー制限なし．塩分7 ｇ，食事するテーブルに測り をおいて水分量を測定してい る ④検査データ，薬，自分の症 状を記載しファイルしている ①最初の頃は，慢性腎炎が 大変な病気であるという受 け止めはなかった ②透析によって身体が疲れ ることを理解し，自分でコ ントロールしていた ③透析患者に必要な食事制 限は守られていないが，自 分の方法でコントロールし ている ④自分の体の状態を把握す ることができている 2 主観的情報 客観的情報 アセスメント ①9時頃朝食，13時頃昼食， 19時頃夕食，透析の日は透析 から帰宅してすぐに夕食をと ることもある． ②身長154cm，体重46.5kg， BMI19.6 ③前腕にシャント形成あり 皮膚の委縮あり 机の角に手をぶつけて出血が 止まらなかった ④TP6.7mg/dl ①摂取エネルギーは不明で はあるが，自分で考えて必 要なエネルギーを摂取して いる ②標準である ③皮膚が傷つきやすい状態 であり，また透析をしてい ることから出血しやすい状 態である ④総タンパクは保たれてい る 栄養摂取量，食事時間 摂取する食物と水分の内容 皮膚の状態 ①食べたい時に食べる．時間 栄 をあまり気にしない ②体重の増加には気をつけて いる 養 ③皮膚が弱くなってきている ・ 代 謝 3 主観的情報 客観的情報 アセスメント 摂取量と排泄量の測定から，水分バランスの情報を得る． 尿失禁，便失禁の有無について． 排便コントロールがされているか． ①トイレには1日に2回ほど行 く程度である ②透析をしているから殆ど排 尿はない 排 泄 ①排便は規則的にある ②透析にて除水をおこなって いる． １日の水分摂取量は不明． ③BUN76mg/dl eGFR4.5ml/min/1.73m2 クレアチニン8.03mg/dl ①排便コントロールは図れ ている ②透析により水分バランス が保たれている ③腎機能は低下している 4 主観的情報 客観的情報 アセスメント 必要な運動量が得られているか． 転倒．転落のリスクはないか． 外出や受診の際にはどのようにしているか 介護サービスなど，どの程度ニーズを満たしているか． 日常生活動作について 運動と娯楽について 活 動 ・ 運 動 ①自分でできることは自分で 行っている ②透析以外の日は書類の整理 や趣味の手芸をして過ごす ③時々，ヘルパーさんと一緒 に買い物に出かける 買い物に行かないときは買っ てきてほしい物をリストにし て渡す ⑤家事は体調の良い時は自分 でする ①入浴は夫と共に入っている． ①自分にできること，出来 排泄はキャスター付きの椅子を ないことを判断し日常生活 利用するなどして自分で行って を送ることができている いる． ②娯楽をもっている 衣服の着脱は自分で行っている． ③介護サービスを利用し日 家の中ではシルバーカーを使用 常生活に必要なものに関し し歩行している．外出の際は車 ては，欲求を満たすことが 椅子を利用している できている ②弁当袋や透析に使用する枕カ ④貧血により転倒，転落の バーなど自分で作っている リスクあり，転倒，転落し ④骨粗鬆症，フォサマック内服 た際には骨粗鬆症により重 中 症化する可能性がある 6 RBC3.45 ×10 /μl Hb9.7g/dl ⑤夫に頼ることにより，家 Ht29.2% 事は充足されている ⑤家事の殆どは夫が担っている． 体調の良い時は自分でできる所 は行う 5 主観的情報 客観的情報 アセスメント 睡眠の質，量 1日の中での休息とリラクゼーションの時間 睡眠障害 睡眠補助の使用，薬剤あるいは夜の日課 ①夜間に眠れないということ は以前に比べ減ってはきてい 睡 るが，時々，痛みや痺れで眠 れないことがある 眠 ・ 休 息 ①ユーロジン内服 両上肢の肩から腕にかけての 痛みと手足の痛みと痺れあり ロキソニンテープ貼与，リリ カカプセル，ボルタレンSRカ プセル内服 ①痛みにより，睡眠障害が 生じているが睡眠薬，鎮痛 薬を内服し対処することが できている． 睡眠時間，睡眠の質に関し ては不明 6 主観的情報 客観的情報 アセスメント 視覚，聴覚，味覚，触覚，運動感覚，臭覚の適切さ 眼鏡や補聴器など，現在使用している補助具と補償 疼痛をどのようにコントロールしているか 見当識，記憶，推論，判断，意思決定などの認知機能能力 認 ①痛みがずっと続いている ③死ぬ日が訪れたら，皆にあ 知 りがとう，いい人生だったい いたい ・ 知 覚 ①両上肢の肩から腕にかけて の痛みと手足の痛みと痺れあ り ロキソニンテープ貼与，リリ カカプセル，ボルタレンSRカ プセル内服 ②眼鏡をかけている パソコンを使用して文書を作 成したり，読書をすることが できている ④最終学歴は大学院卒業 ①鎮痛剤内服しているが， 痛みが消失することはなく 持続している ②視覚は眼鏡を使用するこ とで問題ない ③自分の現在の状態から自 分の気持ちを整理すること ができている ④思考，認知レベルは高い と考えられる 7 主観的情報 客観的情報 アセスメント 自己同一性，自己尊重，自己像 自己能力 気分の状態 自 己 知 覚 ・ 自 己 概 念 ①私に生命ある限り，きちん と前向きに生きていこうと思 わせてくれた言葉が「透析患 者は病人ではない．ただ，腎 臓があるいという障害がある だけだ」である．障害者とい う言葉はマイナーなイメージ があるが，一生病人やと思っ て生きていくよりは腎臓が悪 いだけやと思って生きている ほうが自分にとって良かった． 病人ではないのこの言葉は私 が前を向いて生きていくここ ろのよりどころになっている． ②透析に行きたくないと1度だ け夫にだだをこねたことが あった ③泣いたり，ぐちぐち言って いる自分は嫌いで，周りの人 たちも巻き込んで笑顔にする のが本来の自分 ①病気になった自分を肯定 的に捉え，さらには前向き に生きていくという気持ち を持つことができている． ②自分の気持ちの落ち込み を他者に伝えることができ ている ③自分がどのような人間で 今後，どのように生きてい きたいか考えることができ ている 8 主観的情報 客観的情報 アセスメント 役割に対する満足と不満 役割遂行 役割葛藤，緊張，または喪失 ①51歳までは大学で数学科の ①現在は，講師は辞め，日常 非常勤講師として勤務し，研 生活も手助けしてもらい，家 役 究集会にもよく出かけていた． 事に関しても殆ど，夫が担っ 日常生活においても自立し， ている 夫との関係は良好 割 家事全般も担っていた ②夫は大学教授 家事全般を担いながら，妻の 関 介護も行っている ヘルパーは利用している 係 ①病気によって，役割が失 われたことによる喪失感が あるのではないか，しかし， 夫との関係は良好なことか ら，現在の状況に関して充 足していると考えられる ②夫の役割が大きくなって いる可能性はあるがヘル パーを利用するなどして対 処はしている 9 主観的情報 客観的情報 アセスメント 生殖に関する問題 性別の自己認識 性的関係 性 ・ 生 殖 ①頭髪はきれいに整容し，口 ①女性らしさが保たれてい 紅をつけている る ②夫のことを名前で呼び，関 ②夫婦関係が保たれている 係は良好である 10 主観的情報 客観的情報 アセスメント ストレッサーとストレス耐性 コーピング・パターンとその有効性 コ ー ①以前は透析時間が5時間だっ ①月，水，金4時間30分の透析 ①長期にわたって行ってい ピ たが，現在は4時間30分で30分 を行っている ン グ ・ ス ト レ ス 耐 性 という時間が耐えられない． 37年間透析している 得にこの１，2年は痛みが強く て，眠れなかった朝に透析へ 行く時，夫に「もういや～～ 透析行きたくない」とだだを こねたことがあった ②現在の正直な心境は「もう， 透析をやめたい」勿論，死は 覚悟できているが，苦しい思 いをして死ぬのは絶対にいや． 楽に死ねるのなら，今すぐに でも死にたいと思うことが 時々ある．その反面，明日も この先も，天国からお迎えが 来るまで日まで，透析を受け ながら，明るく笑顔が溢れる 日々を生きていきたいと思う． る透析が強いストレッサー となっている． ②有効なコーピングは持ち 合わせていないが，自分の 現在の気持ちの葛藤を表出 することはできている． 11 主観的情報 客観的情報 アセスメント 病気の原因についての考え方 死後の処置 将来に向けた計画 スピリチュアルあるいは宗教 価 ①透析を導入するときに言われ ①透析導入時の主治医からの言 ①透析導入時に主治医から た 「 10 年 は 生 き ら れ る 」 の 葉 言われた言葉が現在も透析 値 「は」に背中を押されて透析を を受けていく上での支えに なっている ・ 受ける決心ができた ②死ぬ日が訪れたら，皆に「あ ②死という将来にむけて明 確に自分のあり方を話すこ 信 りがとう，いい人生だった」い いたいと思う とができている 念 活動－運動 自分にできることできない ことを判断し，娯楽をもちな がら日常生活を送ることが できている 貧血等から転倒の危険性あり 認知－知覚 睡眠－休息 思考，認知レベルは高く自分 の状態を認知できている 痛みの持続がある 睡眠障害はあるが内服で コントロールできている コーピングストレス耐性 透析が強いストレッサーとなっている 明らかなコーピングはないが自分 の葛藤について話すことができている セクシャリティ－生殖 女性らしさが保たれている 健康知覚－健康管理 自己知覚－自己概念 役割－関係 自分の方法でコントロールし， 自分の状態を把握できている 前向きな気持ちをもちながら 自分の生き方について考える ことができている 妻としての役割喪失はあるが 夫との関係から充足されている 排泄 腎機能は低下しているが 透析により水分バランスが 保たれている 価値-信念 栄養－代謝 皮膚が傷つきやすく，出血 しやすい状態である 栄養状態は保たれている 死について自分の考えを 話すことができている 全体像の記述 問題であると考えるパターンを中心に置き，そのパターンに関連する パターンは何かを考える また，関係性のつよさも考える パターンの関連性について記述していく 問題と考えるパターンが最後になるように記述する Ｋ氏は，認知・思考レベルが高いことから自分の方法で健康管理し，状態を 把握することができており，排泄，栄養状態は保たれている．また，娯楽を もちながら，日常生活を送ることができてる．しかし，転倒の危険性，出血しや すい状態にある．痛みの持続があり，睡眠障害に影響を及ぼしているが，内服 にてコントロールできている． Ｋ氏は死について話したり，前向きな気持ちを持ちながら自分の生き方について 話すことができている．そのため，長期にわたる透析がストレッサーとなっている 可能性はあるが，対処することができていると考えられる 看護診断 コーピング/ストレス耐性 アセスメントのまとめ ストレスに対処できている ウエルネス問題 促進準備状態 コーピング促進準備状態
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