① 顧問： PPP薬品工業

様式1A 申告すべきＣＯＩ状態あり
日本胆道学会
ＣＯＩ開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業等として、
① 顧問：
PPP薬品工業
② 株保有・利益：
QQQ製薬
③ 特許使用料：
RRR薬品工業
④ 講演料：
SSS製薬，TTT薬品
⑤ 原稿料：
UUU薬品工業
⑥ 受託研究・共同研究費： VVV製薬
⑦ 奨学寄附金：
XXX製薬
⑧ 寄附講座所属：
YYY製薬
⑨ 贈答品などの報酬：
ZZZ薬品工業
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
（※「なし」の場合は、「なし」と記載して下さい）
Pattern 1A: There is a state of conflict of interest requiring disclosure
Japan Biliary Association (JBA)
COI Disclosure
Name of Lead Presenter: ___________________
Companies, etc. in a relation of conflict of interest requiring disclosure in
relation to the presentation:
1. Advisor:
PPP Pharmaceutical Industries
(*Indicate "None" if not applicable.)
2. Stock ownership/capital gain:
QQQ Pharmaceuticals
(*Indicate "None" if not applicable.)
3. Patent royalties:
RRR Pharmaceutical Industries
(*Indicate "None" if not applicable.)
4. Honoraria:
SSS Pharmaceuticals, TTT Pharma
(*Indicate "None" if not applicable.)
5. Writing fees:
UUU Pharmaceutical Industries
(*Indicate "None" if not applicable.)
6. Grants for commissioned/joint research: VVV Pharmaceuticals
(*Indicate "None" if not applicable.)
7. Scholarship grants:
XXX Pharmaceuticals
(*Indicate "None" if not applicable.)
8. Endowed chair:
YYY Pharmaceuticals
(*Indicate "None" if not applicable.)
9. Gifts or other forms of compensation:
ZZZ Pharmaceutical Industries
(*Indicate "None" if not applicable.)

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